Lampiran Surat

Nomor : /PP.04.2-SD/7203/KPU-Kab/VI/2020
Tanggal : 25 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGAH TAHUN 2020
DI KABUPATEN DONGGALA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………….
Nomor HP : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir/Usia : ………………………………………../……….tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………...……….
Alamat : ……………………………………….………………...

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas

Pemutakhiran Data Pemilih pada TPS ….. Desa/Kelurahan ……………………….
Kecamatan …………………………. Kabupaten Donggala Provinsi Sulawesi
Tengah dalam penyelenggaraan Pemilihan Serentak Tahun 2020 :
1. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai*);
2. Independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil
Wali Kota;
3. Mampu secara jasmani, rohani, bebas dari penyalahgunaan narkotika serta
tidak memiliki penyakit bawaan;
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi;
5. Berusia antara 20 sampai dengan 50 tahun; dan
6. Bersedia menjadi petugas KPPS pada TPS di wilayah kerjanya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Pemutakhiran Data
Pemilih KPU Kabupaten Donggala.

……………….., ……………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

……………………………………..
*)Bagi yang berstatus sebagai PNS
 Lampiran Surat
Nomor : /PP.04.2-SD/7203/KPU-Kab/VI/2020
Tanggal : 25 Juni 2020

SURAT PERNYATAAN
SEHAT KHUSUS COVID 19 PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGAH TAHUN
2020 DI KABUPATEN DONGGALA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….
NIK : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir/Usia : …………………………………./…..tahun
Pekerjaan : ……………………………………………….
Jabatan di Badan Adhoc: ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Riwayat Kesehatan
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak”
Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan:
Komorbid/Penyerta Covid
19 seperti diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll
Pernah dirawat di rumah Ya Tidak Keterangan:
sakit karena penyakit
diabetes, hipertensi,
asma, jantung, kanker dll
dalam satu tahun terakhir
(Juni 2019 – Mei 2020)
Mengkonsumsi obat- Ya Tidak Keterangan:
obatan secara rutin untuk
penyakit diabetes,
hipertensi, asma, jantung,
kanker dll
 Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :
Dalam 2 (dua) minggu terakhir:
Beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan Ya Tidak
pasien COVID-19
b. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpapar
COVID-19
c. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
d. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest
e. Pernah menjalani Tes Ya Tidak
Swab
f. Berstatus ODP Ya Tidak
g. Berstatus PDP Ya Tidak
h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai

Anggota PPDP KPU Kabupaten Donggala Kecamatan ..............................
Kelurahan/Desa .............................
Saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran
pernyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, terima kasih.

……………, ………….. ………….

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

……………....………….. ………….
 Lampiran Surat
Nomor : /PP.04.2-SD/7203/KPU-Kab/VI/2020
Tanggal : 25 Juni 2020

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PETUGAS PEMUKTAHIRAN DATA PEMILIH

1. Nama : ………………………………………………………….

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)

3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………….

4. Pekerjaan : ………………………………………………………….

5. Alamat : ………………………………………………………….

6. Status Perkawinan : Belum/Sudah/Pernah Kawin*)

7. Pekerjaan : ………………………………………………………….

8. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….

9. Pengalaman Kerja :

a. kepemiluan : ………………………………………………………….

b. non kepemiluan : ………………………………………………………….

10. Riwayat Penyakit Bawaan : …………………………………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana perlunya.

……………, ……………………
Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………….

Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan

 Lampiran Surat
Nomor : /PP.04.2-SD/7203/KPU-Kab/VI/2020
Tanggal : 25 Juni 2020

TIMELINE PEMBENTUKAN PPDP PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR SULAWESI TENGAH TAHUN 2020

NO KEGIATAN DURASI TANGGAL

1 Koordinasi PPS dengan RT/RW 5 Hari 24 s/d 28 Juni 2020

24 Juni s/d 14 Juli
2 Pembentukan PPDP 21 Hari
2020
a. calon PPDP melengkapi
persyaratan dan 4 Hari 24 s/d 27 Juni 2020
menyampaikan kepada PPS
b. PPS mengumumkan melalui
papan pengumuman nama-
6 Hari 24 s/d 29 Juni 2020
nama calon PPDP di
wilayahnya
c. PPS mengusulkan calon PPDP
kepada KPU Kabupaten
6 Hari 24 s/d 29 Juni 2020
Donggala melalui PPK untuk
ditetapkan
d. KPU Kabupaten Donggala
menetapkan PPDP 6 Hari 5 s/d 10 Juli 2020
berdasarkan usulan dari PPS
e. KPU Kabupaten Donggala
mengumumkan nama-nama
PPDP melalui media website 4 Hari 7 s/d 10 Juli 2020
atau media komunikasi
lainnya
f. PPS mengumumkan melalui
papan pengumuman nama-
3 Hari 8 s/d 10 Juli 2020
nama PPDP yang telah
ditetapkan di wilayahnya
3 Bimbingan Teknis PPDP 4 Hari 11 s/d 14 Juli 2020
15 Juli s/d 13 Agustus
4 Masa Kerja PPDP 1 Bulan
2020

KETUA,
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN DONGGALA

M. UNGGUL
 Lampiran Surat
Nomor : /PP.04.2-SD/7203/KPU-Kab/VI/2020
Tanggal : 25 Juni 2020

FORMAT USULAN NAMA-NAMA PPDP OLEH PPS

REKAP DATA USULAN PPDP

DESA/KELURAHAN : POMOLULU
KECAMATAN : BALAESANG TANJUNG
KABUPATEN : DONGGALA

NO
NO NAMA LENGKAP NIK NOMOR HP
TPS
1 NISBAYANTI 7203314304980001 082346498494 001
2 SELA 7203314210000001 082215630490 002
3 ADIN.A 7203310711760001 - 003

TOTAL PPDP = 3

Pomolulu, 26 Juni 2020

KETUA,
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA POMOLULU

FACHRUL CHAIR
 Lampiran Surat
Nomor : /PP.04.2-SD/7203/KPU-Kab/VI/2020
Tanggal : 25 Juni 2020

FORMAT USULAN NAMA-NAMA PPDP OLEH PPK

REKAP DATA USULAN PPDP

KECAMATAN :…………………… JUMLAH KEL/DESA : ……………..

KABUPATEN : DONGGALA JUMLAH PPDP : ……………..

N NAMA DESA/ NO
NAMA PPDP NIK NOMOR HP
O KELURAHAN TPS
Fulan1 72………….. 0852XXXX 001
GUNUNG
1 Fulan2 72………….. 0853XXXX 002
BALE
Fulan3 72………….. 0852XXXX 003
Fulan1 72………….. 0853XXXX 001
2 Dst… Fulan2 72………….. 0853XXXX 002
Fulan3 72………….. 0852XXXX 003
Fulan1 72………….. 0853XXXX 001
3 Dst… Fulan2 72………….. 0853XXXX 002
Fulan3 72………….. 0852XXXX 003

……………, …………..………….
KETUA,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
……….……………………..

……………………………