Madiun, 30 April 2018

Kepada
Yth. Bapak WALIKOTA MADIUN
Cq. Kepala BKD Kota Madiun
di
M A D I U N.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DALARI,S.Pd.I
NIP : 19591017 198504 1 002
Nomor Seri KARPEG : E 109450
Pangkat/Golongan ruang : Pembina Tingkat I / IVb
Unit Kerja : SDN 03 MADIUN LOR
Alamat Rumah sekarang : Desa Tirak RT.03 RW.02 Kecamatan Kwadungan
Alamat Rumah sesudah pensiun : Desa Tirak RT.03 RW.02 Kecamatan Kwadungan

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil dengan Hak Pensiun terhitung mulai akhir bulan : Oktober 2019

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Permohonan Pensiun ;
b. Daftar Susunan Keluarga yang disahkan (blanko terlampir) ;
c. Daftar Riwayat Pekerjaan (blanko terlampir) ;
d. Surat keterangan tidak pernah mendapat hukuman disiplin tingkat sedang/berat
dalam 1 (satu) tahun terakhir (dibuat Dinas) ;
e. DPCP (blanko terlampir) ;
f. Foto copy Surat Nikah (dilegalisir oleh KUA/Dispendukcapil) ;
g. Foto copy Akte Kelahiran Anak (dilegalisir oleh Dispendukcapil) ;
h. Foto copy Kartu Keluarga/KK (dilegalisir oleh Dispendukcapil) ;
i. Foto copy SK Pengangkatan Pertama (CPNS) dilegalisir ;
j. Foto copy SK Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) dilegalisir ;
k. Foto copy SK Peninjauan Masa Kerja dilegalisir ;
l. Foto copy SK Kenaikan Pangkat terakhir dilegalisir ;
m. Foto copy SK Kenaikan Gaji Berkala terakhir dilegalisir ;
n. Foto copy Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 1 (satu) tahun terakhir dilegalisir ;
o. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3X4 cm sebanyak 10 lembar ;
p. Formulir Permintaan Pembayaran (FPP) dilampiri :
- Foto copy KTP (1 lembar),
- Foto copy NPWP (1 lembar),
- Foto copy Buku Tabungan halaman nomor rekening (1 lembar),
- Pas foto hitam putih ukuran 3x4 (2 lembar),
- Pas foto suami/istri hitam putih ukuran 3x4 (2 lembar).
(berkas huruf a-n disampaikan masing-masing rangkap 4 (empat))

3. Dengan ini saya nyatakan, bahwa saya akan menjalankan Masa Bebas Tugas mulai
awal bulan : Oktober 2019 / tidak menjalankan tugas *).

4. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk menjadikan periksa dan
penyelesaiannya.

Hormat saya,

DALARI,S.Pd.I
NIP.19591017 198504 1 002

*) Coret yang btidak perlu

 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. N a m a : ……………………………………….
2. NIP : ……………………………………….
3. Nomor Seri KARPEG : ……………………………………….
4. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………….
5. Pangkat, Golongan ruang : ……………………………………….
6. Satuan Kerja : ……………………………………….
7. Alamat Rumah : ……………………………………….
……………………………………….

SUSUNAN KELUARGA

Tgl.
Hubungan Tgl. Pekerjaan/
No. Nama Perkawin Keterangan
Keluarga lahir Sekolah
an

Madiun, ……………………….

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah …….………………… Pemohon

_____________________ _____________________

Mengetahui,
Camat ………………………….

_____________________

Keterangan :
1. Tulislah nama Suami/Istri/Anak Kandung baik yang masuk tunjangan maupun tidak,
2. Anak Kandung yang dicantumkan berusia maksimal 21 tahun atau 25 tahun apabila
masih kuliah.
 Lampiran : Keputusan Kepala BKN
Nomor : 12 tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : …………………………….
2. NIP : …………………………….
3. Tempat dan Tanggal lahir : …………………………….
4. Pangkat, Golongan ruang / TMT : …………………………….
5. Jabatan/Eselon : …………………………….
6. Agama : …………………………….
7. Status Perkawinan : …………………………….

Riwayat Dari Tgl/bln/thn Gol.

No Instansi Induk Ket.
Pekerjaan s/d Tgl/bln/thn ruang

1. CPNS 01-04-1985 s/d 31-03- II/A ……..…………………

1987
2. PNS 01-04-1987 s/d ……. II/A dst
dst
3. Kenaikan Pangkat II/B

4. Kenaikan Pangkat II/C

5. Kenaikan Pangkat II/D

6. Kenaikan Pangkat III/A

7. Kenaikan Pangkat III/B

8. Kenaikan Pangkat III/C

9. Kenaikan Pangkat III/D

10 Kenaikan Pangkat IV/A

11. Kenaikan Pangkat IV/B

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim.

Madiun, …………………….

Yang membuat

………………..…………….
NIP. ………………………………..