Nomor : Lepas

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

Perihal : Permohonan Cuti tahunan

Kepada
Yth.Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Barito Selatan
di-
Sanggu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Pangkat / Golongan :
5. Jabatan :
6. Unit Kerja :
7. Alamat :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak untuk mengambil Cuti Tahunan
untuk Tahun 2020 selama ........ (.........) Hari Kerja dari Tanggal ..... ........
s/d ................ ...........2020. selama Cuti berada di Kota Palangkaraya.

Sebagai pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK Awal

2. Foto Copy SK Terahir
3. Foto Copy Karpeg

Demikian Permohonan cuti ini saya ajukan, dengan harapan Bapak berkenan
mengabulkannya. Atas terkabulkannya permohonan saya ini, diucapkan terima kasih.

Mengkatip, ...................... 2020

Hormat saya

.............................
NIP..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
...................................................................
Alamat .........................................

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ........ / ....... /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah ...................... . Dengan ini
memberikan Rekomendasi Kepada :

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Pangkat / Golongan :
5. Jabatan :
6. Unit Kerja :
7. Alamat :

Untuk mengajukan permohonan Cuti Tahunan Tahun 2020 selama ....... (..........) hari kerja
pada prinsipnya kami menyetujuinya dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Permohonan yang bersangkutan tanggal ............... 2020

2. Kelengkapan administrasi yang di perlukan
3. Keputusan/kebijakan dan proses berikutnya Kami serahkan kepada pejabat yang
berwenang.

Demikian Rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat di pergunakan
sebagai mana mestinya.

Di buat di : ....................
Pada Tanggal : ................. 2020

Kepala Sekolah

................................
NIP. ..................................
 Mengkatip, ....................... 2020

Kepada
Yth.Bupati Barito Selatan
c.q. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Barito Selatan
di-
Sanggu

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja Pangkat/Golongan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggunngan Negara

III. ALASAN CUTI

Menjenguk Anak yang Kuliah di Palangkaraya

IV. LAMANYA CUTI

Selama s/d

V. CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI TELP :......................

KOTA PALANGKARAYA Hormat saya,

............................
NIP : ....................................

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DI SETUJUI PERUBAHAN**** DI TANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sekolah

.
..................................
NIP. ..............................

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DI SETUJUI PERUBAHAN**** DI TANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI****

Drs. SU’AIB, M.AP

NIP.19630721 198903 1 024
Catatan :
*coret yang tidak perlu
**pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
****diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti Tahunan Berjalan
M-1 = sisa cuti tahunan sebelumnya
N-2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya