PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan: Olah Raga No. 55 Telp/Fax. (0338) 891505,891118
Kecamatan Besuki Kode Pos 68356

BERITA ACARA PENYERAHAN

ALAT ............................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Nomor : 028 / 217.4 / 302.7.5.1/2022

Pada hari ini ............ Tanggal .......................................... Bulan ........................ Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : AGAM SANDI ALFIANTO, A.Md.

NIP : 198707132019031002
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Pengurus Barang
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2. Nama : ..................................................................................................................
NIP : ..................................................................................................................
Pangkat / Gol : ..................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak kesatu menyerahkan barang berupa alat ……………..........… kepada Pihak kedua dengan rincian sebagai berikut :

Tahun Sumber Keterangan

No Nama Barang Satuan Merk / Tipe Serial Number
Anggaran Dana (Diserahkan Ke)
1.

2.

3.

4.

5.

Dan Pihak Kedua menerima Barang dengan keadaan baik

a. Barang dipergunakan untuk kepentingan dinas.
b. Barang hilang menjadi tanggung jawab pihak kedua.
c. Tidak diperbolehkan memindah tangankan ke pihak lain tanpa persetujuan Direktur RSUD Besuki
Situbondo, …………………….. 2022
Pihak Kedua Pihak Kesatu
Yang Menerima Yang Menyerahkan

……………………………………. AGAM SANDI ALFIANTO, A.Md.

NIP : NIP : 198707132019031002
Mengetahui
Direktur RSUD Besuki
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan: Olah Raga No. 55 Telp/Fax. (0338) 891505,891118
Kecamatan Besuki Kode Pos 68356

BERITA ACARA PENYERAHAN

ALAT ............................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Nomor : 028 / 217.4 / 302.7.5.1/2022

dr. IMAM HARIYONO

NIP. 19740421 200903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan: Olah Raga No. 55 Telp/Fax. (0338) 891505,891118
Kecamatan Besuki Kode Pos 68356

BERITA ACARA PENARIKAN

ALAT ............................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Nomor : 028 / 217.4 / 302.7.5.1/2022

Pada hari ini ............ Tanggal .......................................... Bulan ........................ Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..................................................................................................................
NIP : ..................................................................................................................
Pangkat / Gol : ..................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................

Selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2. Nama : AGAM SANDI ALFIANTO, A.Md.
NIP : 198707132019031002
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Pengurus Barang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pihak kesatu menyerahkan barang berupa alat …………….……… kepada Pihak kedua dengan rincian sebagai berikut :

Tahun Sumber Keterangan

No Nama Barang Unit Merk / Tipe Serial Number
Anggaran Dana (Diserahkan Ke)
1.

2.

3.

4.

5.

Dan Pihak Kedua menerima Barang dengan keadaan baik

a. Barang dipergunakan untuk kepentingan dinas.
b. Barang hilang menjadi tanggung jawab pihak kedua.
c. Tidak diperbolehkan memindah tangankan ke pihak lain tanpa persetujuan Direktur RSUD Besuki
Situbondo, …………………….. 2022
Pihak Kedua Pihak Kesatu
Yang Menerima Yang Menyerahkan

AGAM SANDI ALFIANTO, A.Md. …………………………………….

NIP : 198707132019031002 NIP :
Mengetahui
Direktur RSUD Besuki
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jalan: Olah Raga No. 55 Telp/Fax. (0338) 891505,891118
Kecamatan Besuki Kode Pos 68356

BERITA ACARA PENARIKAN

ALAT ............................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Nomor : 028 / 217.4 / 302.7.5.1/2022

dr. IMAM HARIYONO

NIP. 19740421 200903 1 001