PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Silo Sanen No. 72  (0331)521404
JEMBER

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK) DAN MAKANAN
TAMBAHAN BALITA
Nomor : 445/ /311.15/2021

Pada hari ............., tanggal ....................................., bulan ............................, tahun DUA RIBU
DUA PULUH, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Mudiyarto, SST, S.S
NIP : --
Jabatan : Penanggung Jawab Program GiziPelaksana Gizi
Selanjutnya di sebut sebagai pihak: PERTAMA
I. Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Selanjutnya di sebut sebagai pihak: KEDUA

Dengan ini Pihak PERTAMA menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA dengan rincian sebagai
berikut:
Harga
No Sumber
Nama Barang Volume Satuan Satuan Keterangan
. Dana
(Rp)
1 PMT Ibu Hamil KEK APBN Baik/Tidak
2 PMT Balita APBN Baik/Tidak
Selanjutnya, dengan dilaksanakannya serah terima Barang, maka pencatatan administrasi dan
penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember, ................................... 2021
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Mudiyarto, SST ___________________________

NIP. - NIP. …………………………………

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Silo II

dr. Adi Widjaja,. SE

NIP. 19670216 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SILO II
Jl. Silo Sanen No. 72  (0331)521404
KECAMATAN SILO
JEMBER

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK)
Nomor : 445/ /311.15/2021

Pada hari ............., tanggal ....................................., bulan ............................, tahun DUA RIBU
DUA PULUH SATU, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
II. Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………… Gizi
Selanjutnya di sebut sebagai pihak: PERTAMA
II. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Selanjutnya di sebut sebagai pihak: KEDUA

Dengan ini Pihak PERTAMA menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA dengan rincian sebagai
berikut:
Harga
No Sumber
Nama Barang Volume Satuan Satuan Keterangan
. Dana
(Rp)
1 PMT Ibu Hamil KEK APBN Baik/Tidak
Selanjutnya, dengan dilaksanakannya serah terima Barang, maka pencatatan administrasi dan
penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember, ..................................... 2021
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

___________________________ ___________________________
NIP. …………………………………

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Silo II

dr. Adi Widjaja,. SE

NIP. 19670216 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SILO II
Jl. Silo Sanen No. 72  (0331)521404
KECAMATAN SILO
JEMBER

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

MAKANAN TAMBAHAN BALITA
Nomor : 445/ /311.15/2021

Pada hari ............., tanggal ....................................., bulan ............................, tahun DUA RIBU
DUA PULUH SATU, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
III. Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………… Gizi
Selanjutnya di sebut sebagai pihak: PERTAMA
III. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Selanjutnya di sebut sebagai pihak: KEDUA

Dengan ini Pihak PERTAMA menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA dengan rincian sebagai
berikut:
Harga
No Sumber
Nama Barang Volume Satuan Satuan Keterangan
. Dana
(Rp)
1 PMT Balita APBN Baik/Tidak
Selanjutnya, dengan dilaksanakannya serah terima Barang, maka pencatatan administrasi dan
penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember, ................................... 2021
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

___________________________ ___________________________
NIP. …………………………………

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Silo II

dr. Adi Widjaja,. SE

NIP. 19670216 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SILO II
Jl. Silo Sanen No. 72  (0331)521404
KECAMATAN SILO
JEMBER

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

SUPLEMAN MAKAN TABURIA
Nomor : 445/ /311.15/2021

Pada hari ............., tanggal ....................................., bulan ............................, tahun DUA RIBU
DUA PULUH SATU, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………… Gizi
Selanjutnya di sebut sebagai pihak: PERTAMA
II. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Selanjutnya di sebut sebagai pihak: KEDUA

Dengan ini Pihak PERTAMA menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA dengan rincian sebagai
berikut:
Harga
No Sumber
Nama Barang Volume Satuan Satuan Keterangan
. Dana
(Rp)
1 Taburia APBN Baik/Tidak
Selanjutnya, dengan dilaksanakannya serah terima Barang, maka pencatatan administrasi dan
penggunaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember, ................................... 2021
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

___________________________ ___________________________
NIP. …………………………………

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Silo II

dr. Adi Widjaja,. SE

NIP. 19670216 200604 1 009
 CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA BALITA

A. IDENTITAS ANAK B. IDENTITAS ORANG TUA

1. NIK : ......................................... 1. AYAH 2. IBU
2. Nama Anak : ......................................... a. NIK : ......................................... a. NIK : .........................................
3. Anak Ke : ......................................... b. Nama : ......................................... b. Nama : .........................................
4. Jenis Kelamin : ......................................... c. No HP : ......................................... c. No HP : .........................................
5. Tanggal Lahir : ......................................... d. Alamat : ......................................... d. Alamat : .........................................
6. Umur (bln) : ......................................... e. RT : ......................................... e. RT : .........................................
7. BB Lahir : ......................................... f. RW : ......................................... f. RW : .........................................
g. Desa : ......................................... g. Desa : .........................................
C. PEMERIKSAAN
Tahun 2021
Pemeriksaan
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des

Tanggal

BB (kg)

TB (cm)

Cara Ukur

Jumlah PMT
(Bungkus)

Tahun Produksi

Keterangan

CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL KEK

A. IDENTITAS IBU HAMIL B. IDENTITAS SUAMI
1. NIK : ......................................... 1. NIK : .........................................
2. Nama : ......................................... 2. Nama : .........................................
3. Kehamilan Ke : ......................................... 3. No HP : .........................................
4. Tanggal Lahir : ......................................... 4. Alamat : .........................................
5. Umur (th) : ......................................... 5. RT : .........................................
6. Nomor Hp : ......................................... 6. RW : .........................................
7. Desa : .........................................

C. PEMERIKSAAN

Tahun 2021
Pemeriksaan
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des

Tanggal

BB (kg)

TB (cm)

LiLa (cm)

Jumlah PMT
(Bungkus)

Tahun Produksi

Keterangan

CATATAN PEMBERIAN SUPLEMEN MAKANAN TABURIA PADA BALITA

A. IDENTITAS ANAK B. IDENTITAS ORANG TUA
1. NIK : ......................................... 1. AYAH 2. IBU
2. Nama Anak : ......................................... a. NIK : ......................................... a. NIK : .........................................
3. Anak Ke : ......................................... b. Nama : ......................................... b. Nama : .........................................
4. Jenis Kelamin : ......................................... c. No HP : ......................................... c. No HP : .........................................
5. Tanggal Lahir : ......................................... d. Alamat : ......................................... d. Alamat : .........................................
6. Umur (bln) : ......................................... e. RT : ......................................... e. RT : .........................................
7. BB Lahir : ......................................... f. RW : ......................................... f. RW : .........................................
g. Desa : ......................................... g. Desa : .........................................
C. PEMERIKSAAN
Tahun 2021
Pemeriksaan
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nop Des

Tanggal

BB (kg)

TB (cm)

Cara Ukur

Jumlah Taburia
(Kotak)

Tahun Produksi

Keterangan