PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl.Nansarunai No 62 A (0526) 2091657 / 2091630
TAMIANG LAYANG 73611

BERITA ACARA BON PINJAM PAKAI

Nomor : 440/ /SEKR/ DINKES/2019

Pada Hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Bidan ………….

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama meminjamkan Barang Milik Daerah berupa 1 Unit Sepeda Motor …..kepada Pihak
Kedua mulai tanggal 02 Juli S/d 31 Desember 2019 berupa :

No Nama barang/spesipikasi Satuan Jumlah Baik & Tidak

lengkap lengkap
1 AXELO Unit 1 Baik

Demikian Berita Acara bon pinjam pakai ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana Mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

( Yang Menerima) ( Yang Menyerahkan)

…………………………. ...........................................
NIP. ......................... NIP. ................................

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO TIMUR

dr. SIMON BIRING, MPH

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19620420 199803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl.Nansarunai No 62 A (0526) 2091657 / 2091630
TAMIANG LAYANG 73611
Tamiang Layang , 2019

Nomor : 440/ /Set-1/07/2019 KEPADA

Sifat : Penting Yth : Kepala UPTD..........
Perihal : Permohonan Bon Pinjam Pakai Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nama peminjam

2. NIP : ……………………….

3. Jabatan lama : Bidan pada.......

4. Jabatan Baru : Bidan pada.......

Kendaraan Dinas yang akan di Bon pinjam sebagai berikut :

1. Nomor Polisi :

2. Merek Type :

3. Nama Pemilik : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

4. Jenis Model :

5. Tahun Pembelian :

6. Warna :

7. Nomor Rangka :

8. Nomor Mesin :

9. Inventaris : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

Sesuai Surat penunjukan / Pemakai kendraan Dinas Kesehatan Oleh Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : .................................................tanggal....................dan sehubungan dengan Mutasi jabatan
baru ke............maka saya mohon bon pinjam pakai kendraan dinas kesehatan tersebut selama
beum mendapat kendraan dinas dari instansi yang baru.

Demikian Surat permohonan ini di ajukan atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Yang meminjam pakai,

.............................................