PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBITUNG
KECAMATAN CIBITUNG
Alamat : Jl.Raya Pantai Selatan Km 4.Cikadu Cibitung
PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS
Nomor : /PKM-CBT/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cibitung Kecamatan Cibitung Kabupaten
Pandeglang, dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

NAMA : JUHRI,Amd.Kep
NIP : TKK
JABATAN : Pj.PROMKES
Untuk menggunakan kendaraan Dinas Milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang :
Nomor Polisi : B 3808 SQD
Jenis/ Model : SEPEDA MOTOR / SPM R2
Merk : HONDA
Type : REVO 125 CC
Nomor Rangka : MH1JBK210JK112077
Nomor Mesin : JBK2E1112453
Warna : HITAM
Tahun Pembuatan : 2016
Kondisi Kendaraan : BAIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kendaraan Dinas tersebut di atas dialokasikan untuk kepentingan oprasional pada unit kerja .
2. Terhitung mulai tanggal penunjukan pemegang kendaraan dinas ini ditetapkan, maka penggunaan, perawatan
dan pengurusan menjadi tanggung jawab yang diberi kuasa.
3. Kendaraan tersebut hanya boleh dipergunakan oleh pejabat yang diberi kuasa selama masih memegang
jabatan sebagaimana tercantum dalam surat penunjukan kendaraaan dinas ini.
4. Apabila dikemudian hari pemegang kuasa kendaraan dinas tersebut dialihtugaskan/mutasi/pensiun/berhenti
dari jabatannya, kendaraan dinas yang semula yang dikuasakan kepadanya agar diserahkan kembali kepada
Pemerintah Kabupaten Pandeglang melalui Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang,
untuk dipergunakan kembali sebagi kendaraan oprasional dinas.
5. Pegawai yang diberi kuasa memegang kendaraan dinas tersebut diatas, tidak berhak untuk meminta
penggantian biaya atas perawatan/pemeliharaan kendaran dinas, pada waktu yang bersangkutan alih
tugas/mutasi/pensiun/berhenti dari jabatannya.
6. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka pemegang kuasa harus
mempertanggung jawabkannya.
Demikian penunjukan pemegang kendaraan dinas dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI : PANDEGLANG
PADA TANGGAL : 1 JANUARI 2020
YANG MEMBERI KUASA,
YANG DIBERI KUASA, KEPALA UPT PUSKESMAS CIBITUNG

JUHRI,AMd.Kep. NS.ALIK WAHYUDI,S.Kep

NIP.TKK NIP. 198506072010011014

Mengetahui / Menyetujui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PANDEGLANG

HJ.RADEN DEWI AMd.Keb.Sos.MA

Pembina Tk.I / IV b
NIP. 196809171991032004
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBITUNG
KECAMATAN CIBITUNG
Alamat : Jl.Raya Pantai Selatan Km.4 Cikadu-Cibitung
PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS
Nomor : /PKM-CBT/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cibitung Kecamatan Cibitung Kabupaten
Pandeglang, dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

NAMA : NENENG, Str. Keb

NIP : 197408062006042016
JABATAN : BENDAHARA BOK
Untuk menggunakan kendaraan Dinas Milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang :
Nomor Polisi : A 4160 K
Jenis/ Model : SEPEDA MOTOR R2
Merk : HONDA
Type : SUPRA X 125
Nomor Rangka : MH1JB9128BK872267
Nomor Mesin : JB91E2863080
Warna : HITAM
Tahun Pembuatan : 2011
Kondisi Kendaraan : BAIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kendaraan Dinas tersebut di atas dialokasikan untuk kepentingan oprasional pada unit kerja .
2. Terhitung mulai tanggal penunjukan pemegang kendaraan dinas ini ditetapkan, maka penggunaan, perawatan
dan pengurusan menjadi tanggung jawab yang diberi kuasa.
3. Kendaraan tersebut hanya boleh dipergunakan oleh pejabat yang diberi kuasa selama masih memegang
jabatan sebagaimana tercantum dalam surat penunjukan kendaraaan dinas ini.
4. Apabila dikemudian hari pemegang kuasa kendaraan dinas tersebut dialihtugaskan/mutasi/pensiun/berhenti
dari jabatannya, kendaraan dinas yang semula yang dikuasakan kepadanya agar diserahkan kembali kepada
Pemerintah Kabupaten Pandeglang melalui Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang,
untuk dipergunakan kembali sebagi kendaraan oprasional dinas.
5. Pegawai yang diberi kuasa memegang kendaraan dinas tersebut diatas, tidak berhak untuk meminta
penggantian biaya atas perawatan/pemeliharaan kendaran dinas, pada waktu yang bersangkutan alih
tugas/mutasi/pensiun/berhenti dari jabatannya.
6. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka pemegang kuasa harus
mempertanggung jawabkannya.
Demikian penunjukan pemegang kendaraan dinas dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI : PANDEGLANG
PADA TANGGAL : 1 JANUARI 2020
YANG DIBERI KUASA, YANG MEMBERI KUASA,
KEPALA UPT PUSKESMAS CIBITUNG

NENENG, STR.Keb NS.ALIK WAHYUDI,S.Kep

NIP. 197408062006042016 NIP. 198506072010011014
Mengetahui / Menyetujui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PANDEGLANG

HJ.RADEN DEWI AMd.Keb.Sos.MA

Pembina Tk.I / IV b
NIP. 196809171991032004
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBITUNG
KECAMATAN CIBITUNG
Alamat : Jl.Raya Pantai Selatan Km. 4 Cikadu – Cibitung
PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS
Nomor : /PKM-CBT/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cibitung Kecamatan Cibitung Kabupaten
Pandeglang, dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

NAMA : AMIRUDIN
NIP :-
JABATAN : SOPIR AMBULANCE
Untuk menggunakan kendaraan Dinas Milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang :
Nomor Polisi : A 9911
Jenis/ Model : AMBULNCE
Merk : SUZUKI
Type : GC415V.APV.STD.MET.
Nomor Rangka : MHYGDN41UBJ306691
Nomor Mesin : 615AID232975
Warna : PUTIH
Tahun Pembuatan : 2011
Kondisi Kendaraan : BAIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kendaraan Dinas tersebut di atas dialokasikan untuk kepentingan oprasionalpada unit kerja .
2. Terhitung mulai tanggal penunjukan pemegang kendaraan dinas ini ditetapkan, maka penggunaan, perawatan
dan pengurusan menjadi tanggung jawab yang diberi kuasa.
3. Kendaraan tersebut hanya boleh dipergunakan oleh pejabat yang diberi kuasa selama masih memegang
jabatan sebagaimana tercantum dalam surat penunjukan kendaraaan dinas ini.
4. Apabila dikemudian hari pemegang kuasa kendaraan dinas tersebut dialihtugaskan/mutasi/pensiun/berhenti
dari jabatannya, kendaraan dinas yang semula yang dikuasakan kepadanya agar diserahkan kembali kepada
Pemerintah Kabupaten Pandeglang melalui Sub. Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang,
untuk dipergunakan kembali sebagi kendaraan oprasional dinas.
5. Pegawai yang diberi kuasa memegang kendaraan dinas tersebut diatas, tidak berhak untuk meminta
penggantian biaya atas perawatan/pemeliharaan kendaran dinas, pada waktu yang bersangkutan alih
tugas/mutasi/pensiun/berhenti dari jabatannya.
6. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka pemegang kuasa harus
mempertanggung jawabkannya.
Demikian penunjukan pemegang kendaraan dinas dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI : PANDEGLANG
PADA TANGGAL : 1 JANUARI 2020
YANG DIBERI KUASA, YANG MEMBERI KUASA,
KEPALA UPT PUSKESMAS CIBITUNG
KECAMATAN CIBITUNG

MUHTADI NS.ALIK WAHYUDI,S.Kep

NIP. 198506072010011014
Mengetahui / Menyetujui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PANDEGLANG

HJ.RADEN DEWI AMd.Keb.Sos.MA

Pembina Tk.I / IV b
NIP. 196809171991032004
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBITUNG
KECAMATAN CIBITUNG
Alamat : Jl.Raya Pantai selatan Km. 4 Cikadu – Cibitung
PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS
Nomor : /PKM-CBT/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cibitung Kecamatan Cibitung Kabupaten
Pandeglang, dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

NAMA :JUHRI
NIP : TKK
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
Untuk menggunakan kendaraan Dinas Milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang :
Nomor Polisi : A 3727 K
Jenis/ Model : KENDARAAN R2
Merk : SUZUKI
Type : THUNDER
Nomor Rangka : MH8N125A6J346176
Nomor Mesin : F4051D346089
Warna : PUTIH
Tahun Pembuatan : 2006
Kondisi Kendaraan : RUSAK RINGAN

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kendaraan Dinas tersebut di atas dialokasikan untuk kepentingan oprasionalpada unit kerja .
2. Terhitung mulai tanggal penunjukan pemegang kendaraan dinas ini ditetapkan, maka penggunaan, perawatan
dan pengurusan menjadi tanggung jawab yang diberi kuasa.
3. Kendaraan tersebut hanya boleh dipergunakan oleh pejabat yang diberi kuasa selama masih memegang
jabatan sebagaimana tercantum dalam surat penunjukan kendaraaan dinas ini.
4. Apabila dikemudian hari pemegang kuasa kendaraan dinas tersebut dialihtugaskan/mutasi/pensiun/berhenti
dari jabatannya, kendaraan dinas yang semula yang dikuasakan kepadanya agar diserahkan kembali kepada
Pemerintah Kabupaten Pandeglang melalui Sub. Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang,
untuk dipergunakan kembali sebagi kendaraan oprasional dinas.
5. Pegawai yang diberi kuasa memegang kendaraan dinas tersebut diatas, tidak berhak untuk meminta
penggantian biaya atas perawatan/pemeliharaan kendaran dinas, pada waktu yang bersangkutan alih
tugas/mutasi/pensiun/berhenti dari jabatannya.
6. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka pemegang kuasa harus
mempertanggung jawabkannya.
Demikian penunjukan pemegang kendaraan dinas dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI : PANDEGLANG
PADA TANGGAL : 1 JANUARI 2019
YANG DIBERI KUASA, YANG MEMBERI KUASA,
KEPALA UPT PUSKESMAS CIBITUNG
KECAMATAN CIBITUNG

JUHRI NS.ALIK WAHYUDI,S.Kep

NIP. TKK NIP. 198506072010011014
Mengetahui / Menyetujui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PANDEGLANG

HJ.RADEN DEWI AMd.Keb.Sos.MA

Pembina Tk.I / IV b
NIP. 196809171991032004
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBITUNG
KECAMATAN CIBITUNG
Alamat : Jl.Raya Pantai Selatan Km. 4 Cikadu – Cibitung
PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS
Nomor : /PKM-CBT/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas DTP Cibitung Kecamatan Cibitung Kabupaten
Pandeglang, dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

NAMA : NS.ALIK WAHYUDI,S.Kep

NIP : 198506072010011014
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS CIBITUNG
Untuk menggunakan kendaraan Dinas Milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang :
Nomor Polisi : A 2287 J
Jenis/ Model : KENDARAAN R2
Merk : KAWASAKI
Type : KLX
Nomor Rangka : MH4LX150GGJPF35910
Nomor Mesin : LK150CEW04897
Warna : HIJAU PUTIH
Tahun Pembuatan : 2016
Kondisi Kendaraan : BAIK

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kendaraan Dinas tersebut di atas dialokasikan untuk kepentingan oprasional pada unit kerja .
2. Terhitung mulai tanggal penunjukan pemegang kendaraan dinas ini ditetapkan, maka penggunaan, perawatan
dan pengurusan menjadi tanggung jawab yang diberi kuasa.
3. Kendaraan tersebut hanya boleh dipergunakan oleh pejabat yang diberi kuasa selama masih memegang
jabatan sebagaimana tercantum dalam surat penunjukan kendaraaan dinas ini.
4. Apabila dikemudian hari pemegang kuasa kendaraan dinas tersebut dialihtugaskan/mutasi/pensiun/berhenti
dari jabatannya, kendaraan dinas yang semula yang dikuasakan kepadanya agar diserahkan kembali kepada
Pemerintah Kabupaten Pandeglang melalui Sub. Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang,
untuk dipergunakan kembali sebagi kendaraan oprasional dinas.
5. Pegawai yang diberi kuasa memegang kendaraan dinas tersebut diatas, tidak berhak untuk meminta
penggantian biaya atas perawatan/pemeliharaan kendaran dinas, pada waktu yang bersangkutan alih
tugas/mutasi/pensiun/berhenti dari jabatannya.
6. Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka pemegang kuasa harus
mempertanggung jawabkannya.
Demikian penunjukan pemegang kendaraan dinas dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI : PANDEGLANG
PADA TANGGAL : 1 JANUARI 2020
YANG DIBERI KUASA, YANG MEMBERI KUASA,
KEPALA UPT PUSKESMAS CIBITUNG
KECAMATAN CIBITUNG

NS.ALIK WAHYUDI,S.Kep NS.ALIK WAHYUDI,S.Kep

NIP. 198506072010011014 NIP. 198506072010011014
Mengetahui / Menyetujui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PANDEGLANG

HJ.RADEN DEWI AMd.Keb.Sos.MA

Pembina Tk.I / IV b
NIP. 196809171991032004