PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp.(022) 5897520 Fax. 022 – 5897521
Website : Http:\\ www.kesehatan.bandungkab.go.id
Email : kesehatan_bandungkab@yahoo.com

Lampiran II Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Nomor : ………………
Tentang : Penunjukan Penanggungjawab / Pemegang Kendaraan Dinas/Operasional
(KDO) Lingkup Dinas Kesehatan

BERITA ACARA SERAH TERIMA

KENDARAAN DINAS/OPERASIONAL

Pada hari ……… tanggal ……………..bulan ……………. tahun dua ribu

sembilan belas (.....-.....-2019), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SOPYAN HORI

Nip : 19660715 198703 1 007
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Pengelola Pemanfaatan BMD
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : H. YUNUS UYUS RUSYANA, SKM

Nip : 19640624 1987031 005
Pangkat/Golongan : Penata Tk I
Jabatan : Kepala Puskesmas Sudi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan 1 (satu) unit Kendaraan Dinas/Operasional

kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi, sebagai berikut:
Jenis Kendaraan : Minibus Ambulance
Merk/type : Suzuki/GC415V APV
SDX MT
Nomor Polisi : D 9909 Z
Nomor Rangka : MHYGDN42VHJ410332
Nomor Mesin : G15ATD393584
Tahun :
Pembuatan 2017
Warna : Putih
Nomor BPKB : N10149244

Kendaraan tersebut diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan

Dinas/Operasional Milik Pemerintah Kabupaten Bandung yang dikuasai oleh
Dinas Kesehatanuntuk dipergunakan oleh PIHAK KEDUA, dengan ketentuan
sebagai berikut:

1. Dipergunakan sepenuhnya untuk menunjang tugas, pokok dan fungsi PIHAK

KEDUA;
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencegah / menghindari terjadinya
kehilangan / kerusakan kendaraan dinas/operasional dengan melengkapi
kunci pintu, kunci stir, memasang alarm dan pengamanan lainnya.
3. PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas kehilangan kendaraan yang dipakai,
dan bersedia dikenakan Tuntutan Ganti Rugi (TGR) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
4. Penggunaan/Pemakaian kendaraan dinas/operasional hanya untuk
keperluan dinas/tugas, dan tidak dibenarkan untuk pemakaian keperluan
pribadi.
5. Kendaraan Dinas/Operasionaltersebut diatas tidak boleh dipindahtangankan
kepada pihak lain dan apabila PIHAK KEDUA pindah ke instansi lain maka
kendaraan tersebut harus segera diserahkan kepada Pejabat Penatausahaan
BMD pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung;

Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka Kendaraan

Dinas/Operasional tersebut diatas mutlak menjadi tanggungjawab PIHAK
KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dalam
rangkap 2 (dua) untuk dijadikan bahan seperlunya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak KEDUA Pihak KESATU

Yang Menerima Kendaraan Yang Menyerahkan Kendaraan

H. Yunus Uyus Rusyana, SKM SOPYAN HORI

NIP.19640624 198703 1 005 NIP.19660715 198703 1 007

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna BMD,

drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes

NIP. 19621214 198803 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp.(022) 5897520 Fax. 022 – 5897521
Website : Http:\\ www.kesehatan.bandungkab.go.id
Email : kesehatan_bandungkab@yahoo.com

Lampiran II Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Nomor : ………………
Tentang : Penunjukan Penanggungjawab / Pemegang Kendaraan Dinas/Operasional
(KDO) Lingkup Dinas Kesehatan

BERITA ACARA SERAH TERIMA

KENDARAAN DINAS/OPERASIONAL

Pada hari ……… tanggal ……………..bulan ……………. tahun dua ribu

sembilan belas (.....-.....-2019), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SOPYAN HORI

Nip : 19660715 198703 1 007
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : PengelolaPemanfaatan BMD
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : H. YUNUS UYUS RUSYANA, SKM

Nip : 19640624 1987031 005
Pangkat/Golongan : Penata Tk I
Jabatan : Kepala Puskesmas Sudi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan 1 (satu) unit Kendaraan Dinas/Operasional

kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi, sebagai berikut:
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Merk/type : Honda Supra X 125
Nomor Polisi : D 4020 V
Nomor Rangka : MH1JB8114AK620256
Nomor Mesin : JB81E1615873
Tahun :
Pembuatan 2010
Warna : Hitam
Nomor BPKB : HO8622628

Kendaraan tersebut diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan

Dinas/Operasional Milik Pemerintah Kabupaten Bandung yang dikuasai oleh
Dinas Kesehatanuntuk dipergunakan oleh PIHAK KEDUA, dengan ketentuan
sebagai berikut:

6. Dipergunakan sepenuhnya untuk menunjang tugas, pokok dan fungsi PIHAK

KEDUA;
7. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencegah / menghindari terjadinya
kehilangan / kerusakan kendaraan dinas/operasional dengan melengkapi
kunci pintu, kunci stir, memasang alarm dan pengamanan lainnya.
8. PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas kehilangan kendaraan yang dipakai,
dan bersedia dikenakan Tuntutan Ganti Rugi (TGR) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
9. Penggunaan/Pemakaian kendaraan dinas/operasional hanya untuk
keperluan dinas/tugas, dan tidak dibenarkan untuk pemakaian keperluan
pribadi.
10. Kendaraan Dinas/Operasionaltersebut diatas tidak boleh dipindahtangankan
kepada pihak lain dan apabila PIHAK KEDUA pindah ke instansi lain maka
 kendaraan tersebut harus segera diserahkan kepada Pejabat Penatausahaan
BMD pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung;

Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka Kendaraan

Dinas/Operasional tersebut diatas mutlak menjadi tanggungjawab PIHAK
KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dalam
rangkap 2 (dua) untuk dijadikan bahan seperlunya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak KEDUA Pihak KESATU

Yang Menerima Kendaraan Yang Menyerahkan Kendaraan

H. Yunus Uyus Rusyana, SKM SOPYAN HORI

NIP.19640624 198703 1 005 NIP.19660715 198703 1 007

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna BMD,

drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes

NIP. 19621214 198803 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp.(022) 5897520 Fax. 022 – 5897521
Website : Http:\\ www.kesehatan.bandungkab.go.id
Email : kesehatan_bandungkab@yahoo.com

Lampiran II Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Nomor : ………………
Tentang : Penunjukan Penanggungjawab / Pemegang Kendaraan Dinas/Operasional
(KDO) Lingkup Dinas Kesehatan

BERITA ACARA SERAH TERIMA

KENDARAAN DINAS/OPERASIONAL

Pada hari ……… tanggal ……………..bulan ……………. tahun dua ribu

sembilan belas (.....-.....-2019), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SOPYAN HORI

Nip : 19660715 198703 1 007
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : PengelolaPemanfaatan BMD
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : H. YUNUS UYUS RUSYANA, SKM

Nip : 19640624 1987031 005
Pangkat/Golongan : Penata Tk I
Jabatan : Kepala Puskesmas Sudi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan 1 (satu) unit Kendaraan Dinas/Operasional

kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi, sebagai berikut:
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Merk/type : Yamaha Mio XEON
Nomor Polisi : D 5237 V
Nomor Rangka : MH32SV003FK283648
Nomor Mesin : 2SV283806
Tahun :
Pembuatan 2015
Warna : Hitam
Nomor BPKB : MO3393394

Kendaraan tersebut diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan

Dinas/Operasional Milik Pemerintah Kabupaten Bandung yang dikuasai oleh
Dinas Kesehatanuntuk dipergunakan oleh PIHAK KEDUA, dengan ketentuan
sebagai berikut:

11. Dipergunakan sepenuhnya untuk menunjang tugas, pokok dan fungsi PIHAK
KEDUA;
12. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mencegah / menghindari terjadinya
kehilangan / kerusakan kendaraan dinas/operasional dengan melengkapi
kunci pintu, kunci stir, memasang alarm dan pengamanan lainnya.
13. PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas kehilangan kendaraan yang dipakai,
dan bersedia dikenakan Tuntutan Ganti Rugi (TGR) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
14. Penggunaan/Pemakaian kendaraan dinas/operasional hanya untuk
keperluan dinas/tugas, dan tidak dibenarkan untuk pemakaian keperluan
pribadi.
15. Kendaraan Dinas/Operasionaltersebut diatas tidak boleh dipindahtangankan
kepada pihak lain dan apabila PIHAK KEDUA pindah ke instansi lain maka
kendaraan tersebut harus segera diserahkan kepada Pejabat Penatausahaan
BMD pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung;

Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini, maka Kendaraan

Dinas/Operasional tersebut diatas mutlak menjadi tanggungjawab PIHAK
KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak dalam
rangkap 2 (dua) untuk dijadikan bahan seperlunya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak KEDUA Pihak KESATU

Yang Menerima Kendaraan Yang Menyerahkan Kendaraan

H. Yunus Uyus Rusyana, SKM SOPYAN HORI

NIP.19640624 198703 1 005 NIP.19660715 198703 1 007

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna BMD,

drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes

NIP. 19621214 198803 2 004