PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No. 14 Fax. (0517) 31004 Rantau

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

KENDARAAN RODA DUA
Pada hari ini selasa tanggal sepuluh bulan mei tahun dua ribu enam belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : H. TAUFK MARIYADI

NIP : 196602011986031013
Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : ZAINUDDIN, S.Kep. MM

NIP : 196710111989111001
Jabatan : Kepala Puskesmas Bakarngan

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Bahwa kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian pinjam pakai kendaraan roda dua
sebanyak 2 (dua) buah :

No Nama/Merk/Nopol Type Keterangan

1 SUZUKI FL125SD SPM R2 SOLO Baik
No Polisi DA 539 KE
FL125SD SPM R2 SOLO
2 SUZUKI Baik
No Polisi DA 524 KE

Untuk dipergunakan di Puskesmas Bakarangan sesuai dengan berita acara pernyataan pinjam
pakai yang di setujui :

a. Memelihara dan merawat kendaraan operasional yang diterimanya dengan baik.

b. Tidak memindahtangankan kepada pihak lain tanpa Seizin Kepala SKPD
c. Menggunakan kendaraan operasional tersebut berdasarkan peraturan, etika dan sopan santun.
d. Sanggup Mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
e. Mengembalikan kendaraan tersebut kepada Kepala SKPD apabila
pensiun/dimutasi/dipindahtugaskan ke Instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi dan lain
sebagainya yang berkaitan dengan penyerahan Barang Milik Daerah.

Demikian berita acara pinjam pakai aset ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Rantau, 10 Mei 2016

Kepala Puskesmas Bakarangan, Kasubag Umum dan Kepegawaian
Pihak Kedua Pihak Pertama,

ZAINUDDIN,S.Kep.MM H. TAUFK MARIYADI

NIP.196710111989111001 NIP.196602011986031013
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No. 14 Fax. (0517) 31004 Rantau

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

KENDARAAN RODA DUA
Pada hari ini selasa tanggal sepuluh bulan mei tahun dua ribu enam belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : H. TAUFK MARIYADI

NIP : 196602011986031013
Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Hj. TIS’ACH NOOR

NIP : 196507181989022002
Jabatan : Kepala Puskesmas Lokpaikat

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Bahwa kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian pinjam pakai kendaraan roda dua
sebanyak 2 (dua) buah :

No Nama/Merk/Nopol Type Keterangan

1 SUZUKI FL125SD SPM R2 SOLO Baik
No Polisi DA 546 KE

2 SUZUKI Baik
FL125SD SPM R2 SOLO
No Polisi DA 524 KE

Untuk dipergunakan di Puskesmas Bakarangan sesuai dengan berita acara pernyataan pinjam
pakai yang di setujui :

f. Memelihara dan merawat kendaraan operasional yang diterimanya dengan baik.

g. Tidak memindahtangankan kepada pihak lain tanpa Seizin Kepala SKPD
h. Menggunakan kendaraan operasional tersebut berdasarkan peraturan, etika dan sopan santun.
i. Sanggup Mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
j. Mengembalikan kendaraan tersebut kepada Kepala SKPD apabila
pensiun/dimutasi/dipindahtugaskan ke Instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi dan lain
sebagainya yang berkaitan dengan penyerahan Barang Milik Daerah.

Demikian berita acara pinjam pakai aset ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Rantau, 10 Mei 2016

Kepala Puskesmas Bakarangan, Kasubag Umum dan Kepegawaian
Pihak Kedua Pihak Pertama,

Hj. TIS’ACH NOOR H. TAUFK MARIYADI

NIP. 196507181989022002 NIP.196602011986031013
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No. 14 Fax. (0517) 31004 Rantau

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

KENDARAAN RODA DUA
Pada hari ini rabu tanggal satu bulan juni tahun dua ribu enam belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : H. TAUFIK MARIYADI

NIP : 196602011986031013
Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : HERRY NOVRIANSYAH, SKM

NIP : 19741130 199603 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Piani

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Bahwa kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian pinjam pakai kendaraan roda dua
sebanyak 1 (satu) buah :

No Nama/Merk/Nopol Type Keterangan

1 HONDA SUPRA X 125 NF 125 S Baik
No Polisi 627 KB

Untuk dipergunakan di Puskesmas Piani sesuai dengan berita acara pernyataan pinjam pakai
yang di setujui :

a. Memelihara dan merawat kendaraan operasional yang diterimanya dengan baik.

b. Tidak memindahtangankan kepada pihak lain tanpa Seizin Kepala SKPD
c. Menggunakan kendaraan operasional tersebut berdasarkan peraturan, etika dan sopan santun.
d. Sanggup Mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
e. Mengembalikan kendaraan tersebut kepada Kepala SKPD apabila
pensiun/dimutasi/dipindahtugaskan ke Instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi dan lain
sebagainya yang berkaitan dengan penyerahan Barang Milik Daerah.

Demikian berita acara pinjam pakai aset ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Kepala Puskesmas Piani, Kasubag Umum dan Kepegawaian

Pihak Kedua Pihak Pertama,

HERRY NOVRIANSYAH, SKM H. TAUFIK MARIYADI

NIP. 19741130 199603 1 003 NIP.196602011986031013