SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH

(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL SAKUR

NIP : 19650314 198603 1 020
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Pekarya Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 602 KB

Merk/Type : HONDA/NF125 S (SUPRA X 125)
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Hitam
Tahun Pembuatan : 2006

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR ABDUL SAKUR

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19650314 198603 1 020

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOORSASI
NIP : 19630816 198611 1 011
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Pekarya Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 625 KB

Merk/Type : HONDA/NF125 S (SUPRA X 125)
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Hitam
Tahun Pembuatan : 2006

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR NOORSASI

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19630816 198611 1 011

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. GALUH NIA KHAIRANI

NIP : 19741018 200501 2 009
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 603 KB

Merk/Type : HONDA/NF125 S (SUPRA X 125)
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Hitam
Tahun Pembuatan : 2006

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR dr. GALUH NIA KHAIRANI

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19741018 200501 2 009
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RETNO MURNIATI N, S.ST

NIP : 19780427 200012 2 005
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / IIIc
Jabatan : Nutrisinis Ahli
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 843 KB

Merk/Type : YAMAHA/T105 ERD/VEGA R
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : PUTIH
Tahun Pembuatan : 2005

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR RETNO MURNIATI N, S.ST

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19780427 200012 2 005
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI WAHYUNI, AMKeb

NIP : 19800420 200604 2 030
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk. I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 674 KE

Merk/Type : SUZUKI F 125 SD
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : PUTIH HITAM
Tahun Pembuatan : 2007

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR SRI WAHYUNI, AMKeb

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19800420 200604 2 030
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERIWATI, AMK

NIP : 19630314 198307 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / IIId
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 701 KD

Merk/Type : SUZUKI F 125 SD
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Hitam
Tahun Pembuatan : 2007

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR ERIWATI, AMK

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19630314 198307 2 001
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAWATI, A.Md.Keb

NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 692 KE

Merk/Type : SUZUKI F 125 SD
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Hitam
Tahun Pembuatan : 2007

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR RAHMAWATI, A.MD.Keb

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. LESNAWATI, AMKeb

NIP : 19741111200604 2 022
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 710 KD

Merk/Type : SUZUKI F 125 SD
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Hitam
Tahun Pembuatan : 2007

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR Hj. LESNAWATI, AMKeb

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19741111 200604 2 022
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. YULITA FAUZIAH, AMKeb

NIP : 19720717 199202 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 508 KE

Merk/Type : SUZUKI F 125 SD
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Merah Hitam
Tahun Pembuatan : 2008

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR Hj. YULITA FAUZIAH, AMKeb

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19720717 199202 2 001
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARIYATI, S.SiT

NIP : 19720603 199302 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Bidan Muda
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 533 KE

Merk/Type : SUZUKI F 125 SD
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Merah Hitam
Tahun Pembuatan : 2008

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR MARIYATI, S.SiT

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19720603 199302 2 001
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELITA MARIDA YANTI, A.Md.Keb

NIP : 19910503 201402 2 003
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 512 KE

Merk/Type : SUZUKI F 125 SD
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Merah Hitam
Tahun Pembuatan : 2008

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR ELITA MARIDA YANTI,A.Md.Keb

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19910503 201402 2 003
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI MUTMAINAH, A.Md.Keb

NRPTT : 04.7.20151.04
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Bidan Desa Paring Guling
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 803 KC

Merk/Type : SUZUKI F 125 SD
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Merah Hitam
Tahun Pembuatan : 2009

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR SITI MUTMAINAH,A.Md.Keb

NIP. 19650314 198603 1 020 NRPTT. 04.7.2015.1.04
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNAWATI, A.Md.Keb

NRPTT :
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan : Bidan Desa Timbung
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 2825 VJ

Merk/Type : HONDA/NF 11B1D M/T
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Hitam
Tahun Pembuatan : 2010

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR ERNAWATI,A.Md.Keb

NIP. 19650314 198603 1 020 NRPTT.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SAIDI, SKM.MM

NIP : 19700503 199101 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 589 KE

Merk/Type : HONDA/E1F02N12M2 A/T
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Putih
Tahun Pembuatan : 2016

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR H. SAIDI, SKM.MM

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19700503 199101 1 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SYAIFUDDIN
NIP : 19590701 198302 1 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 518 KF

Merk/Type : HONDA/E1F02N12M2 A/T
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Putih
Tahun Pembuatan : 2016

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR H. SYAIFUDDIN

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19590701 198302 1 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAUZI RAHMAN, AMK

NIP : 19751028 199502 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Plt. Kasubag Tata Usaha
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 583 KF

Merk/Type : HONDA/E1F02N12M2 A/T
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Hitam
Tahun Pembuatan : 2016

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR FAUZI RAHMAN AMK

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19751028 199502 1 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002
 SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN ASET DAERAH
(SEPEDA MOTOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANAS SYAM FADJRIN, AMK

NIP : 19860512 201001 1 018
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk. I / IId
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Banua Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menggunakan Aset Daerah berupa Kendaraan Roda Dua
( Sepeda Motor) :

Nomor Polisi : DA 506 KI

Merk/Type : HONDA/E1F02N12M2 A/T
Jenis/Model : SPM R 2/RD 2 SOLO
Warna : Merah
Tahun Pembuatan : 2016

Selama menggunakan Aset Daerah (Pinjam Pakai) saya bersedia :

1. Memelihara dan merawat Aset dengan baik.

2. Tidak memindah tangankan Aset kepada pihak lain tanpa seizin Pimpinan.
3. Menggunakan Aset tersebut sesuai aturan yang berlaku.
4. Mengembalikan Aset kepada Pimpinan apabila diperlukan dan atau apabila meninggal
dunia / pensiun / di mutasi ke instansi lain, tanpa ada tuntutan ganti rugi.
5. Menanggung biaya perbaikan dan sanggup mengganti rugi apabila kendaraan hilang.
6. Mengembalikan kepada Pimpinan apabila pajak kendaraan tersebut tidak dibayar selama
2 tahun berturut turut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak lain atau dari pihak manapun.

Pengelola Inventaris Barang Bungur, 01 September 2016

Puskesmas Banua Padang Yang Membuat Pernyataan

ABDUL SAKUR ANAS SYAM PADJRIN, AMK

NIP. 19650314 198603 1 020 NIP. 19860512 201001 1 018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banua Padang

H. SAIDI, SKM.MM
NIP. 19700503 199101 1 002