PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI

PENDIRI dan/atau ANGGOTA KOPERASI UNTUK

PERUSAHAAN PERS
Setelah mengikuti perkembangan rencana pendirian Koperasi untuk perusahaan
pers bagi Warga Negara Indonesia yang akan didirikan sesuai dengan UU
Perkoperasian No. 25 Tahun 1992 maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap

.
Tempat/Tanggal lahir
Alamat

: ___________________________________________________

lengkap

.
.
.
Telepon

: Rumah: __________________ Hp: _______________________

Nomor KTP

: ___________________________________________________

e-mail

.
Pekerjaan

.
Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi: (beri tanda , boleh pilih salah
satu)

PENDIRI KOPERASI UNTUK PERUSAHAAN PERS, dengan bersedia

menghadiri rapat pendirian di Kota Surabaya, membayar Simpanan Pokok,
Simpanan Wajib, dan memenuhi segala ketentuan pendirian Koperasi.
Pendiri koperasi otomatis menjadi anggota koperasi.
ANGGOTA KOPERASI UNTUK PERUSAHAAN PERS, dengan
bersedia membayar Simpanan Pokok, Simpanan Wajib, dan memenuhi
segala ketentuan pendirian Koperasi.

Bersama Formulir Kesediaan ini saya sertakan:

1. Fotokopi/scan KTP.
2. Dua lembar foto ukuran 3x4 dan ukuran 2x3.
3. Bukti penyetoran pertama anggota baru yang terdiri dari:
a. Simpanan Pokok
= Rp 200.000 (sekali selama menjadi anggota).
b. Simpanan Wajib = Rp 30.000 per bulan (boleh langsung sekaligus satu
tahun).
c. Simpanan Sukarela
= Rp ............................... (bebas)
d. Dana hibah
= Rp ............................... (bebas)
Jumlah = Rp ...................................
(Terbilang: ................................................................................................)
.................,...................2016
Yang membuat pernyataan,

Catatan :
1. Panitia Pendirian Koperasi akan segera menghubungi Calon Pendiri apabila
telah memenuhi persyaratan pendirian koperasi guna mengadakan RAPAT
PENDIRIAN KOPERASI.
2. Dalam hal penyetoran dana di atas harap ditransfer ke rekening Bank
SYARIAH MANDIRI No. 7102852111 a/n. SRI YANTO, Konfirmasi Transfer
ke Sri Yanto, hp 081250888071
3. Kirim email surat pernyataan kesediaan ini ke mediaumatjateng@gmail.com
dengan melampirkan item-item yang tertera di atas.
4. Penjelasan lebih lanjut, hubungi: Ketua Pengurus Daerah Jateng,
Himawan Noorkanji, hp 08122880539.