SURAT KUASA

PERMOHONAN PINDAH ALAMAT LAYANAN INDIHOME

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________
No. KTP/M.B : ________________________________
No. Telepon/HP : ________________________________

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ________________________________
No. KTP : ________________________________
No. Telepon/HP : ________________________________

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk melakukan permohonan perpindahan Alamat Layanan Internet Indihome dengan No

pelanggan : 131177175223 yang asal nya di alamat Jalan Melong Asih No.9 Cijerah, Bandung,
pindah ke alamat Jalan Panembakan Blok C No. 28 Padasuka Kota Cimahi.

Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari pihak manapaun.

Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinya
(Perdata ataupun Pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah tanggung
jawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini dibuat dan di tanda tangani di ________ pada hari ini Tanggal _____ Bulan _____
Tahun ____.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp.10.000,-

______________________ ____________________