Kepada :

PT. Bank Jawa Barat (BJB)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Tita Maulita Sawitri
Jabatan : Kepala Puskesmas Caringin
Instansi : Puskesmas Caringin
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Legok Parung Panjang Desa Caringin Kecamatan
Legok

Dengan ini mengajukan permohonan pengembalian pembayaran Pajak dikarenakan

Kelebihan Transfer ditanggal 5 Oktober 2021 sejumlah Rp. 82.500 ke Rekening
0576260315360 (Titipan MPN IBC)
Adapun pengembalian pembayaran pungutan tersebut agar dikirimkan ke rekening:
Nomor Rekening : 0092532887001
Nama Bank : Bank Jawa Barat
Atas Nama : BEND PENGELUARAN PKM CARINGIN

Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.

Kepala Puskesmas Caringin

Materai Rp6000

dr. Tita Maulita Sawitri

NIP. 198001252010032006
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN PEMBAYARAN PUNGUTAN

Angk 1 : Diisi nomor surat pemohon

a
Angk 2 : Diisi tanggal, bulan dan tahun surat permohonan
a
Angk 3 : Diisi nama perusahaan pemohon
a
Angk 4 : Diisi jumlah lampiran
a
Angk 5 : Diisi nama lengkap Pihak Yang Berhak selaku pemohon yang
a mengajukan permohonan
Angk 6 : Diisi jabatan pimpinan perusahaan selaku pemohon yang memiliki
a kewenangan
Angk 7 : Diisi nama perusahaan pemohon
a
Angk 8 : Diisi alamat perusahaan
a
Angk 9 : Diisi alasan pengajuan pengembalian pembayaran pungutan
a
Angk 10 : Diisi nominal pengajuan pengembalian pembayaran pungutan
a
Angk 11 : Diisi apabila terdapat rincian atas pengajuan pengembalian
a pembayaran pungutan
Angk 12 : Diisi nomor rekening Ppihak Yang Berhak selaku pemohon
a
Angk 13 : Diisi nama bank tempat rekening.
a
Angk 14 : Diisi nama perusahaan pemilik rekening
a
Angk 15 : Diisi nomor PPBE
a
Angk 16 : Diisi tanggal PPBE
a
Angk 17 : Diisi nomor SPB
a
Angk 18 : Diisi tanggal SPB
a
Angk 19 : Diisi nomor LS
a
Angk 20 : Diisi tanggal LS
a
Angk 21 : Diisi nomor PEB
a
Angk 22 : Diisi tanggal PEB
a
Angk 23 : Diisi nomor NPE
a
Angk 24 : Diisi tanggal NPE
a
Angk 25 : Diisi nama bank pengumpul pungutan
a
Angk 26 : Diisi tanggal setor pungutan
a
Angk 27 : Diisi nomor surat keterangan bank yang menyatakan bahwa
a rekening penerima pengembalian masih aktif
Angk 28 : Diisi tanggal surat keterangan dari bank yang menyatakan bahwa
a rekening penerima pengembalian masih aktif
Angk 29 : Diisi nomor surat pernyataan yang menyatakan pembayaran
a pungutan yang diminta pengembaliannya belum pernah diberikan
 pengembalian
Angk 30 : Diisi tanggal surat pernyataan yang menyatakan pembayaran
a pungutan yang diminta pengembaliannya belum pernah diberikan
pengembalian
Angk 31 : Diisi apabila terdapat dokumen-dokumen lain yang dilampirkan
a sebagai dokumen pendukung
Angk 32 : Diisi nama lengkap dan tanda tangan Pihak Yang Berhak selaku
a pemohon