SURAT PERNYATAAN PELUNASAN PINJAMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NPK :

No. Anggota KAI :

Asal Perusahaan :

Menyatakan bahwa pinjaman yang ada di Koperasi Astra International akan saya
lunasi dengan cara sebagai berikut:

1. Dibayar tunai / langsung ke KAI (Lampirkan bukti pembayaran )

2. Dibayar melalui transfer ke rekening KAI (Lampirkan bukti pembayaran)
3. Dibayar melalui pemotongan langsung dari pencairan pinjaman baru
(Offset) dengan pemotongan terakhir angsuran atas pinjaman lama
adalah bulan: …………………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,……………………………,2018

Yang menyatakan, Mengetahui,

Anggota Pemohon HRD / Personalia

Materai 6000

( …………………….. )
Nama Jelas & TTD Nama Jelas & TTD
 SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan

Bahwa, pada tanggal ………….. saya telah meminjam uang kepada saudara
………….. sebesar Rp.
10.000.000 (sepuluh juta rupiah) dan berjanji akan mengembalikan pinjaman
tersebut dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari atau jatuh tempo pada
tanggal ………….. .
Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut saya belum dapat
mengembalikan pinjaman saya kepada saudara …………..

Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara ………….. agar
diberi perpanjangan waktu melunasi pinjaman hutang saya untuk 60 (enam
puluh hari) lagi atau jatuh tempo pada ………….. .

Bahwa, jika saya tidak dapat melunasi pinjaman tersebut sebagaimana tertera
pada surat pernyataan, sesuai dengan tanggal perpanjangan waktu untuk
pelunasan hutang, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan pinjaman
tersebut secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan, secara sadar,
tanpa adanya paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

………….. , ……………..
Ttd dan materai

SURAT KETERANGAN LUNAS

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ….
Alamat :…
NIK KTP :…
No. Anggota :…
Jangka Waktu :…

Dengan ini kami informasikan bahwa pinjaman di Koperasi … sebagaimana data tersebut
diatas telah LUNAS pada tanggal … …… 20….

Maka dari itu yang bersangkutan tidak lagi mempunyai kewajibanpembayaran angsuran
pinjaman atau pembiayaan terhadap Koperasi ….

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

ttd

Surabaya, 25 April 2022

Nomor : 99/KSPSJ/SBY/1V/2022
Perihal : Surat Keterangan Lunas

Kepada Yth. : Ibu LIA ANDINI

Di tempat

Dengan hormat,

Menunjuk pinjaman koperasi atas keanggotaan No. 122225 maka dengan ini kami
sampaikan status pinjaman saudara sebagai berikut :

Pinjaman : Rp. 20.000.000,-

Mulai Pinjaman : 3 Januari 2020

Jangka Waktu : 36 Bulan

Tanggal Jatuh Tempo : 3 Januari 2023

------------------------DINYATAKAN TELAH LUNAS----------------------

Dalam hal ini kami sampaikan sebagai wujud apresiasi kami, maka kami mengucapkan
terima kasih atas kerjasamanya selama ini.

ttd
 SURAT PERNYATAAN PELUNASAN HUTANG-PIUTANG

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku pihak yang melakukan pelunasan, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku pihak yang menerima pelunasan, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Dalam Surat Pernyataan ini, PIHAK PERTAMA memberi pernyataan terkait pinjam
meminjam dengan PIHAK KEDUA, yakni PIHAK PERTAMA masih memiliki dana
yang harus dikembalikan kepada PIHAK KEDUA sejumlah Rp XXX,- (terbilang).
Dengan perincian sebagai berikut:
Abcdefg XXX
Abcdefg XXX
Abcdefg XXX
Total XXX

Besaran nilai tersebut telah dilunasi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
tertanggal ___ bulan ________ tahun _______.

Terlampir bukti dan data pendukung perihal pernyataan transaksi pelunasan pinjam
meminjam yang dilakukan PIHAK PERTAMA kepad PIHAK KEDUA.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Peranap, _____________ 20..

materai 10000

( )
SURAT PERNYATAAN PELUNASAN HUTANG - PIUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tuminah
Alamat : Jl. Kesambi dalam , Gg. Lapang Bola 3 No 136 Rt 03/Rw 04
Kel. Drajat , Kec. Kesambi .

Selaku Pihak yang melakukan pelunasan, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Aah
Alamat : Trusmi , Plered

Selaku pihak yang menerima pelunasan, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA .
Dalam surat pernyataan ini, PIHAK PERTAMA memberi pernyataan terkait pinjam meminjam
dengan PIHAK KEDUA, yakni PIHAK PERTAMA masih memiliki dana yang harus dikembalikan
kepada PIHAK KEDUA sejumlah Rp 2.610.000 ( Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) .
Besaran nilai tersebut telah dilunasi oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA tertanggal 06
September 2016 .
Terlampir bukti dan data pendukung perihal pernyataan transaksi pelunasan pinjam meminjam
yang dilakukan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun .

Cirebon, 06 September 2016

Pihak Pertama Pihak Kedua

( Tuminah ) ( Aah )