Surat Kuasa Pemindahan Efek

Authorization Letter for Transferring

Securities

Yang bertanda tangan dibawah ini :

As a signer below :

Nama Nasabah : Nomor Rekening Efek :

Customer’s Name Securities Account No.

Bersama dengan ini memberi kuasa penuh kepada PT Panin Sekuritas Tbk untuk memindahkan
saham saya / kami yang disimpan di PT Panin Sekuritas Tbk , dengan rincian sebagai berikut:
Hereby fully authorize PT Panin Sekuritas Tbk to transfer my / our securities which are kept by
the Company with details as below:

Kode Saham / Jumlah (Lembar/Lot) / Kode Saham / Jumlah (Lembar/Lot) /

No. No.
Stock Code Volume (Share/Lot) Stock Code Volume (Share/Lot)

Saham tersebut diatas dipindahkan ke: These above securities are

transferred to: Perusahaan Sekuritas lain / Other Securities Company

Nama Perusahaan /Company’sName :

Nomor Rekening Efek / SecuritiesAccountNo. :

Nama Pemilik Rekening / Accountholder’sname :

Saya / kami bertanggung jawab penuh atas kuasa ini, dan menyetujui adanya biaya pemindahan
efek
yangdibebankanolehPTKSEI(PTKustodianSentralEfekIndonesia)kepadaPTPaninSekuritasTbk
sebesar Rp 20.000 (dua puluh ribu rupiah) per jenis saham dan biaya tersebut selanjutkan akan
dibebankan kepada saya / kami. Surat kuasa ini membebaskan PT Panin Sekuritas Tbk dari segala
tuntutan hukum dan kerugian yang mungkin timbul sebagai akibat dari pelaksanaan pemindaham
saham
Iam/wearefullyresponsibleofthisauthorizationandagreetothecostoftransferringwhichcharged by
PT KSEI (PT Kustodian Sentral Efek Indonesia) to PT Panin Sekuritas Tbk amounted to Rp
20,000 (twenty thousands rupiah) for each type of share and thereafter the cost is charged to me /
us. This authorization releases PT Panin Sekuritas Tbk from any legal and loss claim which is
incurred as the result of execution for transferringsecurities.
Dengan menandatangani Surat Kuasa ini, saya / kami menyatakan bahwa PT Panin Sekuritas Tbk
telah melakukan tugas dan tanggung jawabnya sesuai dengan Peraturan-Peraturan yang berlaku
dan oleh karenanya melepaskan PT Panin Sekuritas Tbk dari tanggung jawab dalam bentuk
apapun termasuk gugatan sehubungan dengan penandatanganan da n isi dari formulir ini.
With the signing of this power of attorney letter, I / we certify that PT Panin Sekuritas Tbk has
carried out its duties and responsibilities in accordance with the applicable regulations and
release PT Panin Sekuritas Tbk from responsibility in any form including lawsuits related to the
signing and contents of this letter.

, 20 Mengetahui / Acknowledgedby:

Pemberi Kuasa / Endorser:

Materai / Settlement Div. Finance Div.

Stamp Duty Rp10.000,-

Nama Nasabah / Customer’sName Risk Management Div. Director