SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat / TLP :

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri ( selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”) dan selaku pemilik
Rekening :

Type Rekening :
Nomor Rekening :
Atas Nama Rekening :

yang terdapat pada PT. Bank Bukopin Cabang Mataram, dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Hubungan :

( Selanjutnya di sebut “ Penerima Kuasa”), untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan
hukum sebagai tersebut dibawah ini :

1. Melakukan penarikan Tunai pada Bank Bukopin atas nama Pemberi Kuasa
2. Menandatangi Slip/Documen yang berkaitan dengan penarikan tunai rekening Pemberi Kuasa
3. Melakukan aktivasi, cetak buku, dan atau transaksi pemindah bukuan/transfer dari rekening pemberi
kuasa.

Pemberi kuasa dengan ini menyatakan bahwa setiap dan semua kerugian serta resiko yang timbul
berkaitan dengan pelaksanaan kuasa ini oleh penerima kuasa sepenuhnya menjadi tanggung jawab
pemberi kuasa dan untuk itu pemberi kuasa dengan ini menjamin dan membebaskan PT. Bank Bukopin
Tbk. Dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim apapun serta dari pihak manapun, termasuk
dari pemberi kuasa sendiri, sehubungan dengan pelaksanaan kuasa ini oleh penerima kuasa. Surat kuasa
ini berlaku sejak tanggal 01 Oktober 2020 sampai dengan 31 Oktober 2020 dengan adanya pencabutan
secara tertulis dari penerima kuasa.

Demikian Surat Kuasa dan pernyataan ini diberikan untuk dipergunakan dengan semestinya.

Mataram,_______________________

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Meterai Rp.6.000

(................................) (................................)