KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA NASABAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor KTP/Paspor :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No NPWP :
No Telepon Kantor :
Seluler :

Dalam hal ini mewakili dan bertindak untuk dan atas nama……………..yang beralamat dan dalam kedudukan kami
sebagaimana tercantum diatas oleh karenanya berhak dan berwenang unutuk dan atas nama …………………,
sebagai pemilik rekening Nomor………………….. Cabang……………………selanjutnya disebut Rekening………..

Memberi kuasa kepada :

Kuasa I Kuasa II
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
No KTP : No KTP :
Alamat : Alamat :
Untuk : Untuk :
 Menandatangani Cek/Bilyet Giro  Menandatangani Cek/Bilyet Giro
 Menjawab Konfirmasi Penarikan  Menjawab Konfirmasi Penarikan
 Mengambil Buku Cek/Giro  Mengambil Buku Cek/Giro
 Mengambil Rekening Koran  Mengambil Rekening Koran
 Melihat Saldo Rekening  Melihat Saldo Rekening
 Lainnya…………………………………….  Lainnya…………………………………….

Atas kuasa ini kami menyatakan :

1. Resiko yang timbul dari pemberian kuasa ini merupakan resiko pemberi kuasa dan oleh karenanya Bank
dibebaskan dari segala tuntutan dan kerugian yang timbul.
2. Surat kuasa ini menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Syarat-Syarat Umum Pembukaan
Rekening Bank dan ketentuan yang berlaku di Bank.
3. Surat kuasa ini berlaku efektif sejak tanggal…………….. dan berlaku selama tidak ada pemberitahuan dari
kami mengenai pencabutan kuasa atau penggantian nama pejabat yang mendapat kuasa.

Jakarta,…,……,…….

Pihak Penerima Kuasa Pihak Pemberi Kuasa

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Jabatan Jabatan
 Coret yang tidak perlu