Harap dicetak diatas kertas kop perusahaan

SURAT KUASA NASABAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
Nomor KTP/Paspor : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………….
No. NPWP : …………………………………………………………………….
No. Telpon (Kantor) : …………………………………………………………………….

Dalam hal mewakili dan bertindak untuk dan atas nama PERUSAHAAN yang beralamat dan dalam
kedudukan kami sebagaimana tercantum diatas oleh karenanya berhak dan berwenang untuk dan
atas nama PERUSAHAAN, sebagai pemilik rekening Nomor: ……………………………….. Cabang:
Jakarta Tebet Supomo, selanjutnya disebut “REKENING”

Memberi kuasa kepada:

KUASA I KUASA II
Nama : …………………… Nama : ……………………
Jabatan : …………………… Jabatan : ……………………
No. KTP : …………………… No. KTP : ……………………
Alamat : …………………… Alamat : ……………………
…………………… ……………………
…………………… ……………………
Untuk : (menandatangani Cek / Bilyet Untuk : (menandatangani Cek / Bilyet
Giro / menjawab konfirmasi Giro / menjawab konfirmasi
penarikan/mengambil buku Cek/ penarikan/mengambil buku Cek/
Giro/ mengambil Rekening Giro/ mengambil Rekening
Koran /melihat saldo rekening) Koran /melihat saldo rekening)

Contoh Tandatangan: Contoh Tandatangan:

(……………………) (……………………)

Atas kuasa ini kami menyatakan:

1. Risiko yang timbul dari pemberian kuasa ini merupakan risiko pemberi kuasa dan oleh karenanya
Bank dibebaskan dari segala tuntutan dan kerugian yang timbul.
2. Surat Kuasa ini menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Syarat-syarat Umum
Pembukaan Rekening Bank dan ketentuan yang berlaku di Bank.
3. Surat Kuasa ini berlaku efektif sejak tanggal ……………. dan berlaku selama tidak ada
pemberitahuan dari kami mengenai pencabutan kuasa atau penggantian nama pejabat yang
mendapat kuasa.

Jakarta,………………...
Pihak Pemberi Kuasa Pihak Penerima Kuasa

Materai Rp. 10.000

………………………… …………………………..
(jabatan) (jabatan)