Anda di halaman 1dari 1

Nomor Rekening : ………………………………………….

Nama Pemegang : ………………………………………….

PERMOHONAN CEK/BILYET GIRO &


PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB PENGGUNAANNYA

Bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
Rek Giro Nomor : …………………………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan Perjanjian Pembukaan Rekening Giro tanggal …………………………………… dan guna


kelancaran Transaksi, dengan ini kami mohon dapat di berikan :

Cek sebanyak : …………………..... Buku isi ………………………….. lembar


Bilyet Giro sebanyak : …………………..... Buku isi ………………………….. lembar

Selanjutnya terhadap segala akibat yang timbul dari penggunaan Cek dan atau Bilyet Giro
sebagaimana dimaksud diatas, kami bertanggung jawab sepenuhnya.

Demikina untuk menjadikan maklum.

……………………… …………………*)
Hormat Kami,

( …………………………………………)

*) isikan tempat dan tanggal ditandatangani.

Anda mungkin juga menyukai