Nama : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
Rek Giro Nomor : …………………………………………………………………………………………………………….
Selanjutnya terhadap segala akibat yang timbul dari penggunaan Cek dan atau Bilyet Giro
sebagaimana dimaksud diatas, kami bertanggung jawab sepenuhnya.
……………………… …………………*)
Hormat Kami,
( …………………………………………)