SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dan Umur : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Perusahaan / Badan Hukum: ……………………………………………………………….
Nama (perseorangan) : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Berdasarkan surat kuasa Nomor ……………………..….. Tanggal ………….…..….….....
*) untuk pemohon Pelaku Usaha yang sudah memiliki NIB
dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan untuk kegiatan: **)
1. Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang;
2. Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul; atau
3. Penyelenggaraan Kebijakan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah;
**) pilih salah satu

atas lokasi tanah yang terletak di :

Desa : ……………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………….
Kabupaten : Jombang
Status tanah (Bukti Hak) : SHM/Petok No. ………………..………..(Coret salah satu)
Luas tanah yang dimohon : ……………………………………………………………….
Tujuan penggunaan tanah : ……………………………………………………………….
Koordinate lokasi : ……………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk :

1. Menggunakan tanah sesuai dengan arahan Rencana Tata Ruang yang berlaku;
2. Tidak menterlantarkan tanah dan mengoptimalkan pemanfaatan dan penggunaan tanah;
3. Mencegah terjadinya kerusakan tanah dan lingkungan sekitarnya;
4. Menjaga kelancaran saluran air / pengairan supaya tidak terjadi banjir;
5. Menjaga keserasian dan ketertiban penggunaan tanah dan lingkungan;
6. Melaksanakan segala ketentuan dan persyaratan yang ditentukan;

Apabila saya tidak melaksanakan atau menyimpang dari yang tertulis dalam surat pernyataan ini,
maka saya menyatakan bersedia menerima sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Jombang, ……………………..
Yang menyatakan,

Materai Rp 10.000,-

…………………………………