Kepada Yth.

Kepala Badan Pendapatan Daerah

Kabupaten Jombang
di-
JOMBANG

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Salinan SPPT Tahun ……………

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diberikan salinan SPPT tahun ……..

NOP SPPT : …………………………………………………………………………………………………………….

Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………………………….
Letak Objek Pajak : …………………………………………………………………………………………………………….

Untuk kelengkapan dan proses lebih lanjut bersama ini kami sertakan :
1. Foto copy KTP / Kartu keluarga / identitas lainnya *)
2. Tanda Bukti Pembayaran (STTS) PBB tahun terakhir
3. Tidak mempunyai tunggakan PBB 5 tahun terakhir ( dikeluarkan oleh Badan Pendapatan
Daerah Kab. Jombang)
4. Surat Kuasa ( dalam hal dikuasakan )
5. Surat Pernyataan Kehilangan bermaterai dari Wajib Pajak
6. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah

Demikian atas perhatiannya,kami sampaikan terima kasih.

Jombang, ………………………….

Pemohon

………………………………..