SURAT PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Kepada
Yth.Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Jombang
di -
JOMBANG

Dengan Hormat,
Nama Lengkap : ……………………………………...……………………………
Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………………...……………………………
Alamat : ……………………………………...……………………………
……………………………………...……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………...……………………………
Tahun Lulusan : ……………………………………...……………………………
Nomor STR : ……………………………………...……………………………

SURAT PERMOHONAN SIP PERAWAT

No.Telp. : ……………………………………...……………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada
………………………………………..…............................................................................................. sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Foto copy KTP;
b. Foto copy Ijazah yang dilegalisir / ASLI;
c. Foto copy STRP yang masih berlaku dilegalisir / ASLI;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
f. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat perawat berpraktik;
g. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang merah;
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang; (online)
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
j. Denah tempat praktik; (untuk praktik mandiri)
k. Daftar peralatan yang dimiliki; (untuk praktik mandiri)
l. Surat pernyataan tenaga kesehatan;
m. Surat pernyataan kebenaran dokumen.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Jombang, …………………

Yang Memohon,

Materai
Rp.10.000,-