SURAT PERNYATAAN TENAGA KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini, Saya :

Nama Lengkap : .................................................................................................
No. KTP/Kartu Identitas : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Sehubungan permohonan penerbitan Izin Praktik / Kerja Tenaga Kesehatan yang Saya ajukan kepada
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jombang, dengan:
Jenis Izin : ............................................................................................................
Atas Nama Izin : ............................................................................................................

SURAT PERNYATAAN TENAGA KESEHATAN

Lokasi / Alamat Izin : ............................................................................................................
............................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya, bahwa :
1. Bertanggungjawab penuh terhadap semua kegiatan (medis maupun non medis) yang Saya lakukan
baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar;
2. Saya sanggup mentaati dan melaksanakan seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
3. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan berkaitan dengan kegiatan (medis maupun non medis)
yang Saya lakukan, Saya tidak akan melibatkan pihak manapun atas permasalahan yang terjadi
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini, Saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan penuh tanggungjawab
serta tidak ada tekanan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, …………………

Yang menyatakan,

Materai
Rp.6.000,-