Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS MOJOWARNO
JL. Raya Selorejo no 12 Kecamatan Mojowarno
Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61475
Telp. (0321) 494778 Email : puskesmasmojowarno@gmail.com

LEMBAR OBSERVASI UGD


NAMA PASIEN : TANGGAL OBSERVASI :

TANGGAL LAHIR : NO. RM :

ALAMAT :

DX :

Ja T Suh Caira
GCS Nadi RR SPO2 Pemakaian O2 Keluhan Injeksi Ket
m D u n

Tindak Lanjut : Rawat Jalan

Rawat Inap

Dirujuk ke

Lain-lain

Jombang,
Dokter Petugas Observasi

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai