Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT INSTALASI FARMASI
JL. Dr.Soetomo No. 75-77 Jombang. Kode Pos : 61411
Telp. (0321) 866197 Fax (0321) 866197 Email : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id

SURAT BARANG BUKTI KELUAR


Nomor :

Dari : Instalasi Farmasi Kabupaten Jombang


Kepada : Puskesmas Mojowarno
Sumber dana : ……………………………………….
Tanggal : Juli 2021

NO NAMA OBAT/ SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN NO EXP. KET


REAGEN/BMHP BATCH DATE
1 Klorin Tablet

Kepala BLUD Puskesmas Mojowarno Yang menerima,


Kabupaten Jombang Pengelola obat

dr. AINUN ZUBAIDAH ,M.KPI AGUS SETIYO, A.Md.Farm


NIP. 19770730 200501 2 007 NIP. 19680109 199403 1 003

Mengetahui,
Kepala UPT Instalasi Farmasi
Kabupaten Jombang

SHINTYA CHRISTIANA, S.Si.Apt


NIP. 19800524 200501 2 010

Anda mungkin juga menyukai