PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BLIMBING KESAMBEN
JL. Kimia Farma No. 12 Blimbing Telp. 0321-395101
Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61484
      Email : puskblimbingkes@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Musabbihah
NIP : 19650510 198603 2 026
Jabatan : Petugas Obat

Dengan ini kami mengajukan permintaan Masker dalam rangka

memenuhi kebutuhan pelayanan di BLUD Puskesmas Blimbing Kesamben
karena stok di BLUD Puskesmas Blimbing Kesamben kosong.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas

perhatiannya disampaikan terimakasih.

Jombang, 11 September 2020

Mengetahui
Kepala BLUD Puskesmas Yang membuat pernyataan,
Blimbing Kesamben

Muchtar Effendy, SKM. MKP Musabbihah

NIP.19710313200003100 NIP. 19650510 198603 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BLIMBING KESAMBEN
JL. Kimia Farma No. 12 Blimbing Telp. 0321-395101
Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61484
      Email : puskblimbingkes@gmail.com

SURAT PERMINTAAN OBAT

Jombang, 11 September 2020

Kepada
Nomor : 027/2270/415.17.28/2020
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Segera
Kabupaten Jombang
Lampiran : -
di
Hal : Permintaan Obat
Jombang

Dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan pasien BLUD Puskesmas

Blimbing Kesamben, maka dengan ini mengajukan permintaan obat/BMHP
sebagai berikut :
No Nama Obat/BMHP Satuan Permintaan Keterangan
1 MASKER Dos/50 box 10 kosong

Demikian surat permintaan ini kami buat atas perhatiaanya disampaikan

terimakasih.

Jombang, 11 September 2020

Mengetahui
Kepala BLUD Puskesmas Yang membuat pernyataan,
Blimbing Kesamben

Musabbihah
Muchtar Effendy, SKM. MKP NIP. 19650510 198603 2 026
NIP.19710313200003100
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BLIMBING KESAMBEN
JL. Kimia Farma No. 12 Blimbing Telp. 0321-395101
Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang. Kode Pos : 61484
      Email : puskblimbingkes@gmail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : ................................................

Dari : Instansi Farmasi Kabupaten Jombang

Kepada : BLUD Puskesmas Blimbing Kesamben
Sumber :
Tanggal :

No Nama Satuan Permintaan Pemberian No. Expired Keterangan

Obat/BMHP Batch
1 MASKER Dos/50 10
box

Mengetahui Yang Menerima,

Kepala BLUD Puskesmas Pengelola Obat
Blimbing Kesamben

Muchtar Effendy, SKM. MKP Musabbihah

NIP.19710313200003100 NIP. 19650510 198603 2 026

Mengetahui,
Kepala UPT Instansi Farmasi
Kabupaten Jombang

Shintya Christiana, S.Si., Apt

NIP. 19800524 200501 2 010