PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMBATAN MAS
Jalan Lintas Muara Bulian - Jambi Km.36 Kec.Pemayung (36613)
BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT
NOMOR: / /PKM-JM/ /2022

Berdasarkan Surat Perintah Mengeluarkan Barang (SPMB) dari kepala Puskesmas Jembatan Mas, Pada
Hari ini ……………… tanggal ………………………… Bulan ………………………... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : Apt.Nur Idiani Islami,S.Farm

Jabatan : Penanggung Jawab Puskesmas
Alamat : Puskesmas Jembatan Mas
(Disebut Pihak Pertama)

II. Nama :
Jabatan :
Alamat :
(Disebut Pihak Kedua)

1. Antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua telah mengadakan serah terima barang berupa: Obat
Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD)
2. Pihak Kedua telah menerima barang dari Pihak Pertama dalam keadaan baik, cukup, dan lengkap
(daftar terlampir)
3. Terhitung sejak tanggal berita acara penyerahan obat ini diterima dan ditanda tangani maka segala
tanggung jawab mengenai penggunaan dan pemeliharaan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

…………………………… Apt.Nur Idiani Islami,S.Farm

NRPK.05.7.0510989

Mengetahui

Kepala Puskesmas Jembatan Mas

Syafrianto, S.Kep

NIP.198212242005011003
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMBATAN MAS
Jalan Lintas Muara Bulian - Jambi Km.36 Kec.Pemayung (36613)
Lampiran:

No Nama Obat Satuan Jumlah Ket

 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMBATAN MAS
Jalan Lintas Muara Bulian - Jambi Km.36 Kec.Pemayung (36613)

Jembatan Mas, 14 Juni 2021

Nomor : 445/ /PKM-JM/IV/2021 Kepada Yth:

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permintaan APD Kabupaten Batang Hari

Di Muara Bulian

Dengan Hormat,

Melalui surat ini kami mengajukan permohonan permintaan APD untuk wilayah kerja
Puskesmas Jembatan Mas, sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH KET

1 Handscoon Non Steril 20 Kotak

2 Masker Bedah 40 Kotak

3 Freshmed Spray 24 botol

4 Masker N-95 50 Pcs

5 Masker KN-95 100 Pcs

6 Hasmat 50 Pcs

Demikian surat permintaan ini kami buat untuk dapat diketahui, atas terpenuhinya
permintaan ini kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Jembatan Mas

dr.Riana Agny Betry

NIP.198208112010012008