Kop PKM BR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

MAMPU PONED DAYAMURNI
KECAMATAN TUMI JAJAR
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 298 – Telp. (0724) 351203
Nomor : 800/ /II.02/UPTD-PRIMDM/ Kepada :

TUBABA/2018 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 2 lmbr Kabupaten Tulang Bawang Barat
Perihal : Permohonan Obat dan BMHP Cq. Kepala Instalasi Farmasi
Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat
Di
Panaragan
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan obat dan bahan medis habis pakai, di karenakan sudah
menipisnya stok obat di UPTD Puskesmas Dayamurni Rawat Inap Mampu Poned.(Permintaan Obat terlampir)
Atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih
Dayamurni tanggal 19 januari 2018

Pimpinan UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned
Kecamatan tumijajar
YULISIR M.NOOR,SE,SKM,M.Kes
NIP. 19630727 198502 1 001
Nomor : 800/ /II.02/UPTD-PRIMDM/ Kepada :

TUBABA/2018 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 lmbr Kabupaten Tulang Bawang Barat
Perihal : Permohonan Pengadaan Obat dan BMHP Cq. Kepala Instalasi Farmasi
Dinas Kesehatan Kab.Tulang Bawang
Barat
Di
Panaragan
Dengan hormat,
Dikarenakan adanya kekosongan obat dan BMHP dikamar obat Puskesmas Dayamurni, maka
dengan ini saya mengajukan permohonan pengadaan obat dan BMHP untuk menunjang pelayanan di
apotik Puskesmas Dayamurni.(Daftar Obat terlampir)

Pimpinan UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned
Kecamatan tumijajar
YULISIR M.NOOR,SE,SKM,M.Kes
NIP. 19630727 198502 1 001
Lampiran : 1 lembar Kepada

Perihal : Permohonan Pengadaan Obat dan BMHP Yth. UPTD Puskesmas Rawat Inap
Mampu Poned Dayamurni
Kecamatan Tumijajar
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dikarenakan adanya kekosongan obat dan BMHP dikamar obat Puskesmas Dayamurni, maka
dengan ini saya mengajukan permohonan pengadaan obat dan BMHP untuk menunjang pelayanan di
apotik.(Daftar Obat terlampir)

Mengetahui, Pengelola Kamar Obat UPTD Puskesmas RIMP
Dokter Penanggungjawab Kecamatan tumijajar
Dr. Edi Winarso Nila Wahyu Prajawati,S.Farm.,Apt

Nip. 19720423 200212 1 002 NIP. 19840222 200402 2004
Kepada
Yth. UPTD Puskesmas Rawat Inap
Kecamatan Tumijajar
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permintaan Sarana dan Prasarana untuk GIZI berupa :
Demikian surat ini saya buat, atas terkabulnya permohonana ini saya ucapkan terimakasih.
NO JENIS BARANG JUMLAH

1. Kompor 1 buah
2. Plato stenlis 1 lusin
3. piring makan 1 lusin
4. gelas 1 lusin
5. tutup gelas 1 lusin
6. sendok makan 1 lusin
7. sendok garpu 1 lusin
8. mangkuk 1 lusin
9. nampan 2 buah
10. Wajan sedang 2 buah
11. panci kecil 1 buah
12. panci sedang 1 buah
13. sutil 2 buah
14. serok 2 buah
15. centong 6 buah
16. telenan 2 buah
17. baskom 6 buah
18. Rak Piring 1 buah
19. Celemek 2 buah
20. teko 2 buah
21. irus 6 buah
22. cobek dan ulekan 1 buah
23. kotak sampah 2 buah
24. pisau 2 buah
25. Register bayi/balita BGM 1 buah
26. Register bumil KEK 1 buah
27. Cetak Leaflet bayi/balita BGM 50 lembar
28. Cetak Leaflet Bumil KEK 50 lembar
29. Lembar Balik bayi/balita BGM 1 buah
30. Lembar Balik Bumil KEK 1 buah

Mengetahui, Pengelola Apotek UPTD Puskesmas RIMP
Penanggungjawab UKP Kecamatan tumijajar
Dr. Edi Winarso Yuliyana, Amd.Keb

Nip. 19720423 200212 1 002 NIP. 198707080520172004
Kepada
Yth. UPTD Puskesmas Rawat Inap
Kecamatan Tumijajar
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permintaan Sarana dan Prasarana untuk kamar obat berupa :
1. AC 1 Unit
2. Komputer 1 Unit
3. Printer 1 Unit
4. Kulkas 1 Unit
5. Wastafle
6. Temperatur Ruangan 1 unit
Demikian surat ini saya buat, atas terkabulnya permohonana ini saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Pengelola Kamar Obat UPTD Puskesmas RIMP
Penanggungjawab UKP Kecamatan tumijajar
Dr. Edi Winarso Nila Wahyu Prajawati,S.Farm.,Apt

Nip. 19720423 200212 1 002 NIP. 19840222 200402 2004
BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT

Nomor : 800/ /PKM-DM/TJ/ /2017
Pada hari : Senin tanggal 18 Desember 2017, kami pengelola obat Puskesmas Dayamurni telah
mengembalikan obat obat ke Instalasi Farmasi Kabupaten Tulang Bawang Barat sebagai berikut :
No NAMA OBAT JUMLAH

1 Amitripilyn HCL 25 mg 400
2 Antalgin tablet 500 mg 1000
3 Asam Traneksamat inj 10
4 Ketoprofen inj 20
5 Magnesium Sulfat inj 20% 600
6 Penobarbitol inj 30
7 Pirantel syr 50
8 Diazepam inj 30
9 Tramadol inj 80
10 Catgut 48
11 Infus set Anak 700
12 Urine Bag 20
13 Obat Diare (Diapecta) 100
Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebelumnya.
Dayamurni, 18 Desember 2017

Yang Menerima Pengelola Obat
Instalasi Farmasi Kabupaten
Tulang Bawang Barat
Diah Ayu S, Amd. F Nila Wahyu Prajawati, S.Farm.,Apt

NIP. 1986016 201001 2019 NIP. 19840222 200902 2 004
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Dayamurni
Nomor : 143/PKM-DM//TJ/ /2018 Kepada :

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pengadaan Obat, Kabupaten Tulang Bawang Barat
Bahan Modal Habis Pakai (BMHP) dan Alkes Cq. Kepala Gudang Farmasi
Di-
Panaragan
Dengan ini kami ajukan permohonan pengadaan obat Bahan Modal Habis Pakai (BMHP) dan Alkes Puskesmas
Dayamurni kecamatan Tumijajar, sebagai berikut ;
1. Permintaan Obat
NO NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN KETERANGAN
Ambroxol syr 15 mg/ml Botol
Ambroxol tablet Tab
Amlodipin 5 mg
Asam Folat 1 mg
Asam Traneksamat inj 250mg/5ml
Asetasol tab 500 mg
Deksametason tab 500 mg
Diazepam tablet 0,5 mg
Domperidone syr
Etakridin (Rivanol) 300 ml
Etanol 70% 1000 ml
Etanol 70% 100 ml
Fenol Gliserol
Furosemid tab 40 mg
Gentamisin Sulfat TT 3mg/ml
Gliseril Guayacolat tab 100 mg
Haloperidoi tab 0,5 mg
Kalium Diklofenak 50 mg
Kaptopril tab 25 mg
Ketoprofen inj 100 mg
Klorpromazin tab salut 25 mg

Klindamycin kap 150 mg
Klindamycin kap 300 mg
Metoklopramid tab 10 mg
Paracetamol syr 120 mg/5ml
Piracetam inj
Pirantel syr
Piroxicam 20 mg
Povidon Lodida 10% 300 ml
Seftriaxone serbuk inj 1 g
Simetidin tab
H2O2
Trihexyphenidil
Curcuma syr
Metoklopramid inj
Obat Batuuk Flu kombinasi dewasa
Vitamin Penambah Asi (asifit)
Ventolin / Salbutamol Inhalasi

Kop PKM BR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop PKM BR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

Nomor : 800/ /II.02/UPTD-PRIMDM/ Kepada :

Dayamurni tanggal 19 januari 2018

Nomor : 800/ /II.02/UPTD-PRIMDM/ Kepada :

Dayamurni tanggal 23 januari 2018

Lampiran : 1 lembar Kepada

Dayamurni tanggal 22 januari 2018

Dr. Edi Winarso Nila Wahyu Prajawati,S.Farm.,Apt

NO JENIS BARANG JUMLAH

Dayamurni tanggal 22 januari 2018

Dr. Edi Winarso Yuliyana, Amd.Keb

Dayamurni tanggal 19 januari 2018

Dr. Edi Winarso Nila Wahyu Prajawati,S.Farm.,Apt

BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT

No NAMA OBAT JUMLAH

Dayamurni, 18 Desember 2017

Diah Ayu S, Amd. F Nila Wahyu Prajawati, S.Farm.,Apt

Nomor : 143/PKM-DM//TJ/ /2018 Kepada :

Klorpromazin tab salut 25 mg

Anda mungkin juga menyukai