PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT PUSKESMASALUH-ALUH

JL.Inpres Aluh-Aluh Besar Kecamatan Aluh-Aluh No.175

email :aluh6303@gmail.com martapura kal-sel kode pos 706655

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Belanja Pengadaan Kepala Dinas Kesehatan
Obat yang Kosong di Puskesmas Kabupaten Banjar
C/Q Kasie Farmasi dan Alkes
di -
Tempat

Sehubungan untuk meningkatkan mutu dan pelayanan kesehatan, khususnya pelayanan

kefarmasian di UPT Puskesmas Aluh-Aluh, maka kami mengajukan permohonaan pengadaan / belanja
obat yang kosong di UPT Puskesmas Aluh-Aluh menggunakan Dana Kapitasi JKN Berdasarkan
Peraturan Bupati Banjar No 2 Tahun 2017 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah Kabupaten
Banjar dan Surat Rilis Obat Kosong dari UPT Instalasi Farmasi Kabupaten Banjar No. 890 / / IFK
/XII/ 2018 tanggal 4 Desember 2018
Adapun rincian obat yang kami perlukan sesuai dengan lampiran berikut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

Kepala
UPT Puskesmas Aluh-Aluh

drg. Surati Widiyanti

NIP. 19730224 200312 2 002
LAMPIRAN

DAFTAR BELANJA OBAT DAN BMHP DARI DANA KAPITASI JKN

UPT PUSKESMAS ALUH-ALUH

No Nama Sediaan Satuan Jumlah Keterangan

1. Etil Chlorida spray 100 ml Botol 2 Botol
Fitomenadion ( Vit.K1) injeksi Ampul 90 Ampul
2.
2mg/1ml
Isosorbid Dinitrad Tablet Tablet 300 Tablet
3.
Sublingual 5 mg
Kholarmfenikol Tetes Mata Botol 25 Botol
4.
0,5% ( Decacetin)
5. Khloramfenikol Tetes Telinga Botol
Kassa Hydropil Steril 16 x 16 Kotak 20 Kotak
6.
cm
7. Metformin 500 mg Tablet 1000 Tablet
8. Nifedipin Tablet 10 mg Tablet 500 Tablet
9. Stik Gluco DR Stik
10.
11.

Petugas Pengelola Obat

UPT Puskesmas Aluh-Aluh

Benedictus Mariano Angga Beke, S.farm.,Apt

NRPK.16.7.0501604

CP : 082257372782 /Tlp/WA