Rumah Sakit Ibu dan Anak “IBUNDA”

Jl. A. Syairani RT.004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari

Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan
Telp. 0853 49483 703

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

Nomor :
tentang

PEMBENTUKAN TIM FARMASI DAN TERAPI

KEPALA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

IBUNDA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya pelaksanaan pelayanan maka dibentuk

tim farmasi dan terapi
b. Bahwa untuk peningkatan pelayanan pasien perlu adanya tim
farmasi dan terapi rumah sakit Ibu dan Anak Ibunda
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu
ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tanggal 13 Oktober
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor : 44 Tahun 2009 tanggal 28 Oktober
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 56 Tahun 2014 tanggal 18
Agustus 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan no 72 tahun 2016, tentang
Standart Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
5. Keputusan Badan Penanaman Modal UPT Pelayanan Perizinan
Terpadu Nomor : P2T/5/03.22/01/V/2016 tanggal 23 Mei 2016
tentang Surat Izin Operasional Rumah Sakit;
6. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda
dan Ketua Koperasi Karyawan Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda
Nomor : XA- SURKP/18.121 dan Nomor :
03/VI/KOPKAR.RSL/2018 tanggal 26 Juni 2018 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Direksi Rumah Sakit Ibu dan
Anak Ibunda.
 7. Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda : XX-
SURKP-NSM/15.027 tanggal 31 Juli 2015 tentang Pemindahan
atau Penetapan Jabatan Kepala Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ibunda;
8. Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda Nomor :
XX- SURKP-NSM/18.060 tanggal 1 Oktober 2018 tentang
Penetapan Struktur Organisasi PT Nusantara Sebelas Medika
Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda;
9. Keputusan Direktur Rumah Sakit Nomor : 06-Surkp-Nsm-11021-
21.097 tanggal 27 Januari 2020 tentang Pembentukan Tim
Farmasi Dan Terapi.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK IBUNDA TENTANG
PEMBENTUKAN TIM FARMASI DAN TERAPI
Kedua : Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda
sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini
Ketiga : Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda
sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua wajib dijadikan acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
Rumah Sakit Ibu dan Anak “IBUNDA”
Jl. A. Syairani RT.004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan
Telp. 0853 49483 703

Ditetapkan di : Pelaihari
Pada Tanggal : 1 November 2022

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

IBUNDA

dr.Ajeng Setiyorini

Kepala Rumah Sakit

 Rumah Sakit Ibu dan Anak “IBUNDA”
Jl. A. Syairani RT.004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan
Telp. 0853 49483 703

Lampiran
Keputusan Kepala Rumah Sakit
No :
Tanggal : 1 November 2022
A. STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
Rumah Sakit Ibu dan Anak “IBUNDA”
Jl. A. Syairani RT.004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan
Telp. 0853 49483 703

ANGGOTA TIM FARMASI DAN TERAPI

JABATAN NAMA ANGGOTA TIM

KEPALA RUMAH SAKIT dr. Mariani Indahri, M.MRS
KETUA dr. Farhad Bal’afif, Sp.BS
WAKIL KETUA I Dr. Atma Gunawan, Sp.PD-KGH
WAKIL KETUA II Drg. Khoiron Khulud
SEKRETARIS I Intan Agustina Mukti S. Farm., Apt
ANGGOTA
A. KSM BEDAH dr. Basuki Bambang Purnomo, Sp.U
dr. Heri Susilo, SpB. Onk
dr. Herman Yosef Limpat W., SpBP
B. KSM NON BEDAH dr. Lya Rosita, Sp.PD
dr. Nany Nita Noviana, Sp.OG
dr. Susanty Djajalaksana, Sp.P
dr. Ariani Setyaningsih, Sp.A
C. KSM GIGI DAN UMUM dr.
Drg. M. Taufiq Arisetiawan
dr. Frida Zoraya
D. FARMASI Intan Kusuma Dewi, M.Farm., Apt.
Dwi Fitrianingsih, S.Farm.,Apt.
Fitria Fajrin S. Farm., Apt
Aulia Aldila, A.Md. Farm
Atik Wulandari, A.Md. Farm