PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jalan. Kolonel H. Burlian KM 6 Palembang 30152
Telepon : 0711-5610491, Faksimile : 0711-5610494
E-mail : rskgm.provsumsel@yahoo.com,
Website:rskgm.provsumsel.go.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR : 445/ /SK/RSKGM/VII/2023

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK STAF MEDIK FUNGSIONAL
DI RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN;

Menimbang : a. bahwa salah satu upaya untuk meningkatkan mutu

pelayanan di Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut,
khususnya pelayanan medis, maka peran staf medis
dalam memberikan pelayanan sangatlah penting.
b. bahwa untuk mencapai tujuan huruf a diatas perlu
menetapkan Keputusan Kepala Rumah Sakit
tentang Pembentukan Kelompok Staf Medik
Fungsional Di Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (lembaran negara RI Tahun 2009
nomor 153 tambahan lembaran negara RI nomor
5072);
3. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Aparatur Sipil Negara;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun
2001 tentang Pedoman Susunan Organisasi dan
Tata Kerja Rumah Sakit Daerah;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf ByLaws)
 di Rumah Sakit;

7. Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 25

Tahun 2020 tentang Unit Pelaksana Teknis Dinas
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Provinsi
Sumatera Selatan.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Struktur Organisasi Komite Keperawatan sebagaimana
dimaksud, tercantum dalam Lampiran I dalam surat
keputusan ini.
KEDUA : Nama-nama yang tercantum dalam lampiran II surat
keputusan ini semua dokter gigi, dokter gigi spesialis,
dokter umum dan dokter spesialis yang bekerja
dilingungan rumah sakit dalam jabatan fungsional,
baik dokter tetap maupun dokter tamu yang wajib
menjadi staf medis fungsional, dan melaksanakan
tugas sesuai dengan profesi yang dimiliki dan sesuai
dengan fungsi-fungsi yang dilaksanakan rumah sakit.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan di
kemudian hari akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : Juli 2023
Direktur RS. Khusus Gigi Dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

Pembina TK. I, IV/b
NIP.19660307 199802 2 001
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR RSK. GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
NOMOR : 445/ /SK/RSKGM/VII/2023
TENTANG :

STRUKTUR ORGANISASI STAF MEDIK FUNGSIONAL

RSK. GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATEA SELATAN

DIREKTUR
RSK. GIGI DAN MULUT

KOMITE KETUA SMF

SEKRETARIS

SMF DRG UMUM SMF DR UMUM SMF DRG / DR

SPESIALIS

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : Juli 2023
Direktur RS. Khusus Gigi Dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

Pembina TK. I, IV/b
NIP.19660307 199802 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR RSK. GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
NOMOR : 445/ /SK/RSKGM/VII/2023
TENTANG :

PEMBENTUKAN KOMITE STAF MEDIK FUNGSIONAL

DI RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

KETUA STAF MEDIK FUNGSIONAL : drg. Heni Despianti

SEKRETARIS : drg. Ayu Maylanda

KOORDINATOR SMF DOKTER GIGI UMUM : drg. Heni Despianti

ANGGOTA : drg. Sofia Enizar, M.Kes.
drg. Adwina Batari Gunawan
drg. Kartika Febrianti
drg. Dwi Pustpita Sari
drg. Afra An Nisaa
drg. Helty Eka Nova
drg. Desi Fitriani
drg. Shafira Aulia
drg. Mutiara Febriyanti Saudi
drg. Rillya Afriza
drg. Erinda Bilda Livia
drg. Mardiyah Pratiwi
drg. Maria Sri Murni
drg. Sufiyani Husnah
drg. Muthiara Praziandite
drg. Erlinda Agrianthy
drg. Luthfiyah T Hasyim
drg. Keitria Twinsananda
drg. Karimah
drg. Ayu Maylanda

KOORDINATOR SMF DOKTER UMUM : dr. Siska Dewi Agustina

ANGGOTA : dr. Retno Suryani. S, M.Kes
dr. Alfriansyah Hadiwijaya
dr. Siti Heriah
dr. Mutiara Kencana Dewi, Am.Keb
KOORDINATOR SMF DRG/DR SPESIALIS : drg. Ananda Permata Sari, Sp.Ort
ANGGOTA : drg. Ifadah, Sp.Perio
drg. Rinda Yulianti,Sp.KG.
drg. Listia Eka Merdekawati,SP.KG
drg. Nurul Ramadanty, Sp.BM
dr. Yuliana Rikawati, Sp.PD
dr. Riefrini Nurlaili, Sp.PA

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : Juli 2023
Direktur RS. Khusus Gigi Dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

Pembina TK. I, IV/b
NIP.19660307 199802 2 001