PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367, Fax (0542) 7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudabadisamboja.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI SAMBOJA
NOMOR : 445/ 4365 /000.800/ X /2019

TENTANG
TIM TERPADU GERIATRI
RSUD. AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI SAMBOJA

DIREKTUR RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Menimbang : a. Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan

profesional diperlukan sebuah Tim Terpadu Geriatri di RSUD Aji
Batara Agung Dewa Sakti.
b.Bahwa dalam menjalankan tugas pelayanan kepada masyarakat
memerlukan koordinasi dan kerjasama yang baik antar pemberi
pelayanan.
c. Bahwa nama-nama tersebut dibawah ini adalah petugas yang cukup
mampu mengelola pelayanan geriatri di RSUD Aji Batara Agung Dewa
Sakti.
d. Bahwa untuk mewujudkan keinginan tersebut diatas, perlu dibentuk
Tim Terpadu Geriatri RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti.
e. Bahwa point (a),(b) dan (c) sebagaimana tersebut diatas perlu
ditetapkan dan dituangkan dalam keputusan Direktur RSUD. Aji
Batara Agung Dewa Sakti Samboja.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 No. 47 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4286
2. Undang-Undang Nomor. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 No.5,
Tambahan Lembaran Negara 4355.
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
6. Permendagrii No. 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah dan Perubahannya.
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/I/2002
Tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.
9. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
Tentang Pelayanan Kedokteran
11. Permenkes Nomor 1691/Menkes/PER/VII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 79 Tahun
Tahun 2014 tentang Penyelenggaran Pelayanan Geriatri di Rumah
Sakit.
14. Peraturan Bupati Kutai Kartanegara No. 07 tahun 2010 tentang sistem
dan prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah.
15. Peraturan Bupati Kutai Kartanegara No. 9 tahun 2014 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah No. 7 Tahun 2008 Tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Usaha Kerja RSUD. Aji
Batara Agung Dewa Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara.
16. Surat Keterangan Bupati Kutai Kartanegara Nomor 821.2/III.I-
04/BKPPD/2017 Tentang Pengangkatan Direktur RSUD. Aji Batara
Agung Dewa Sakti Samboja.

MEMUTUSKAN
Menetapkan ;
PERTAMA : Pembentukan Tim Terpadu Geriatri RSUD. Aji Batara Agung Dewa
Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara yang mana
susunannya sebagaimana tersebut pada lampiran surat keputusan
ini.
KEDUA : Tugas dan Tanggung jawab Tim Terpadu Geriatri sebagaimana
dimaksud tercantum dalam lampiraan yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusn Direktur ini.
KETIGA : Semua biaya untuk Tim Terpadu Geriatri RSUD. Aji Batara Agung
Dewa Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara dibebankan
kepada anggaran rutin dan atau BLUD RSUD. Aji Batara Agung
Dewa Sakti.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
akhir tahun anggaran 2019, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.
KELIMA : Dengan ditetapkannya surat keputusan ini maka surat keputusan
yang lama dinyatakan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di : Samboja
Pada Tanggal : 11 Oktober 2019

Direktur,
RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
Kabupaten Kutai Kartanegara,

drg. Musafirah Akil Ali, MARS

NIP. 19700504 200012 2 002

LEMBAR VERIVIKASI

NO NAMA JABATAN PARAF KETERANGAN

Kabag. Tata
1 Burhanuddin, S.Ag, M.Si
Usaha
2 Denny Wahyudi, S.Si., Kasubbag. Umum
 Apt & Kepegawaian
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367, Fax (0542) 7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudabadisamboja.id

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja, Kabupaten
Kutai Kartanegara Nomor : 445/ 4365 /000.800/ X /2019, tentang Tim Terpadu
Geriatri RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja.

TIM TGERIATRI
RSUD. AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Tim Terpadu Geriatri :

1. Penanggung Jawab
2. Ketua Tim
3. Sekretaris
4. Koordinator Rawat Jalan
5. Koordinator Home Care
6. Koordinator Rawat Inap
: drg. Musafirah Akil Ali, MARS
: dr. Edy Sutrisno, Sp.PD
: Ns. M. Arfi Ferri, S.Kep
: drg. Yatty Ravitasari, Sp.PM
: Hary Sunandar, Amd.Kep
: dr. Agnes Imelda Imanuel, Sp.OG

Ditetapkan di : Samboja
Pada Tanggal : 11 Oktober 2019
Direktur RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti

drg. Musafirah Akil Ali, MARS

NIP. 197005042000122002

LEMBAR VERIVIKASI

NO NAMA JABATAN PARAF KETERANGAN

Kabag. Tata
1 Burhanuddin, S.Ag, M.Si
Usaha
2 Denny Wahyudi, S.Si., Kasubbag. Umum
Apt & Kepegawaian
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367, Fax (0542) 7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudabadisamboja.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI SAMBOJA
NOMOR : 445/ 4365 /000.800/ XI /2019

TENTANG
TIM TERPADU GERIATRI
RSUD. AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI SAMBOJA

DIREKTUR RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Menimbang : a. Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan

profesional diperlukan sebuah Tim Terpadu Geriatri di RSUD Aji
Batara Agung Dewa Sakti.
b.Bahwa dalam menjalankan tugas pelayanan kepada masyarakat
memerlukan koordinasi dan kerjasama yang baik antar pemberi
pelayanan.
c. Bahwa nama-nama tersebut dibawah ini adalah petugas yang cukup
mampu mengelola pelayanan geriatri di RSUD Aji Batara Agung Dewa
Sakti.
d. Bahwa untuk mewujudkan keinginan tersebut diatas, perlu dibentuk
Tim Terpadu Geriatri RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti.
e. Bahwa point (a),(b) dan (c) sebagaimana tersebut diatas perlu
ditetapkan dan dituangkan dalam keputusan Direktur RSUD. Aji
Batara Agung Dewa Sakti Samboja.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 No. 47 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4286
2. Undang-Undang Nomor. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 No.5,
Tambahan Lembaran Negara 4355.
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
6. Permendagrii No. 13 tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah dan Perubahannya.
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/I/2002
Tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.
9. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
Tentang Pelayanan Kedokteran
10. Permenkes Nomor 1691/Menkes/PER/VII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 79 Tahun
Tahun 2014 tentang Penyelenggaran Pelayanan Geriatri di Rumah
Sakit.
12. Peraturan Bupati Kutai Kartanegara No. 07 tahun 2010 tentang sistem
dan prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah.
13. Peraturan Bupati Kutai Kartanegara No. 9 tahun 2014 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah No. 7 Tahun 2008 Tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Usaha Kerja RSUD. Aji
Batara Agung Dewa Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara.
14. Surat Keterangan Bupati Kutai Kartanegara Nomor 821.2/III.I-
04/BKPPD/2017 Tentang Pengangkatan Direktur RSUD. Aji Batara
Agung Dewa Sakti Samboja.

MEMUTUSKAN
Menetapkan ;
PERTAMA : Pembentukan Tim Terpadu Geriatri RSUD. Aji Batara Agung Dewa
Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara yang mana
susunannya sebagaimana tersebut pada lampiran surat keputusan
ini.
KEDUA : Tugas dan Tanggung jawab Tim Terpadu Geriatri sebagaimana
dimaksud tercantum dalam lampiraan yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusn Direktur ini.
KETIGA : Semua biaya untuk Tim Terpadu Geriatri RSUD. Aji Batara Agung
Dewa Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara dibebankan
kepada anggaran rutin dan atau BLUD RSUD. Aji Batara Agung
Dewa Sakti.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
akhir tahun anggaran 2019, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.
KELIMA : Dengan ditetapkannya surat keputusan ini maka surat keputusan
yang lama dinyatakan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di : Samboja
Pada Tanggal : 11 Oktober 2019

Direktur,
RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
Kabupaten Kutai Kartanegara,

drg. Musafirah Akil Ali, MARS

NIP. 19700504 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367, Fax (0542) 7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudabadisamboja.id

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja, Kabupaten
Kutai Kartanegara Nomor : 445/ 4365 /000.800/ X /2019, tentang Tim Terpadu
Geriatri RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja.

TIM TGERIATRI
RSUD. AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Tim Terpadu Geriatri :

1. Penanggung Jawab
2. Ketua Tim
3. Sekretaris
4. Koordinator Rawat Jalan
5. Koordinator Home Care
6. Koordinator Rawat Inap
: drg. Musafirah Akil Ali, MARS
: dr. Edy Sutrisno, Sp.PD
: Ns. M. Arfi Ferri, S.Kep
: drg. Yatty Ravitasari, Sp.PM
: Hary Sunandar, Amd.Kep
: dr. Agnes Imelda Imanuel, Sp.OG

Ditetapkan di : Samboja
Pada Tanggal : 11 Oktober 2019
Direktur RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti

drg. Musafirah Akil Ali, MARS

NIP. 197005042000122002