PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367 Fax. 0542 -7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudabadisamboja.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI SAMBOJA
NOMOR : 445/4018/000.800/X/2019

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA AKREDITASI
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI SAMBOJA

Menimbang : a. Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu

dan professional maka Rumah Sakit harus menetapkan standar
pelayanan yang berfokus pada peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b. Bahwa dalam upaya untuk memenuhi standar pelayanan
Rumah Sakit dan mempertahan hasil penilaian KARS atas
Akreditasi RS perlu pembentukan Panitia Akreditasi RSUD. Aji
Batara Agung Dewa Sakti Samboja
c. Bahwa point (a) dan (b) sebagaimana tersebut diatas perlu
ditetapkan dan dituangkan dalam keputusan Direktur RSUD. Aji
Batara Agung Dewa Sakti Samboja.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 No.
47 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286)
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 No.
5, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355)
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah dan Perubahannya
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/PER/VII/2011 tentang Keselamtan Pasien Rumah
Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
9. Peraturan Bupati Kutai Kartanegara Nomor 07 Tahun 2010
tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah
10.Peraturan Bupati Kutai Kartanegara Nomor 9 Tahun 2014
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun
2008 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Usaha Kerja RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
Kabupaten Kutai Kartanegara
 11.Surat Keterangan Bupati Kutai KArtanegara Nomor 821.2/III.I-
04/BKPPD/2017 tentang Pengangkatan Direktur RSUD. Aji
Batara Agung Dewa Sakti Samboja

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Pembentukan Panitia Akreditasi RSUD. Aji Batara Agung Dewa
Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara yang mana
susunannya sebagaimana tersebut pada lampiran surat keputusan
ini.

KEDUA : Panitia Akreditasi RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
Kabupaten Kutai Kartanegara berkewajiban:
1. Memonitor pelaksanaan Akreditasi RSUD. Aji Batara Agung
Dewa Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
2. Berkoordinasi dengan Bagian/Unit/Tim lain yang berhubungan
dengan pelaksanaan AKreditasi di RSUD. Aji Batara Agung
Dewa Sakti Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara
3. Melaksanakan lain-lain tugas yang dianggap perlu

KETIGA : Semua biaya untuk persiapan dan pelaksanaan Akreditasi RSUD.

Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja Kabupaten Kutai
Kartanegara dibebankan kepada anggaran rutin dan atau BLUD
RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai

dengan akhir tahun anggaran 2019, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

KELIMA : Dengan ditetapkannya surat keputusan ini, maka surat keputusan

yang lama dinyatakan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di : Samboja
Pada Tanggal : 22 Oktober 2019

Direktur
RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
Kabupaten Kutai Kartanegara,

drg. Musafirah Akil Ali, MARS

NIP. 19700504 200012 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367 Fax. 0542 -7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudabadisamboja.id

Lampiran: Surat Keputusan Direktur RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja,
Kabupaten Kutai Kartanegara Nomor : 445/4018/000.800/X/2019, tentang
Pembentukan Panitia Akreditasi RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti
Samboja.

PANITIA AKREDITASI
RSUD. AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI

1. KETUA : dr. Neni Sundari

2. WAKIL KETUA : H. Suryadi, SST
3. SEKRETARIS : 1. Pratiwi Santoso, SE
: 2. Dewi Ratih, S. Kom
: 3. Bulan Rizky Maulina, S.Gz
: 4. Hari Sunandar, A.md. Kep
: 5. Ns. Nasaruddin, S. Kep
: 6. Nur Hasanah, SKM

Pokja meliputi :

1. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

2. ASESMEN PAIEN (AP)
3. PELAYANAN ASUHAN PASIEN (PAP)
4. PELAYANAN ANESTESI BEDAH (PAB)
5. PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
6. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
7. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
8. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
9. KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
10. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
11. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
12. MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)
13. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
14. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
15. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
16. INTEGRASI PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (IPKP)

Ditetapkan di : Samboja
Pada Tanggal : 22 Oktober 2019

Direktur
RSUD. Aji Batara Agung Dewa Sakti Samboja
Kabupaten Kutai Kartanegara,

drg. Musafirah Akil Ali, MARS

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367 Fax. 0542 -7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudabadisamboja.id

NIP. 19700504 200012 2 002

Koordinator /
Nama Pokja
NO POKJA SNARS Pembimbing Sekertaris Ketua Pokja Anggota
Lama
Pokja
  MEDIS          
1 AKSES KE RUMAH SAKIT APKP drg.Yatty Pratiwi, SE dr. Bungsu Wahyu KhairulImanuddin, SKM
DAN KONTINUITAS Ravitasary, S, Sp.PD Ns.Muhajir,S.kep,
PELAYANAN (ARK) SP.PM, Rika Mawadah.S.kep,
Sumartin ,Amd.Kep ,
dr.Riyanti Puji dr.Dewi Guntar
2 ASESMEN PASIEN (AP) AP Lestari Sp.A, Bulan Rizki dr.Nur Afiah dr.Hoopmen Sp.Pk,
Maulina, dr.Theresia Esa P,
dr. Nur Afiah S.Gz Sp.Rad,
Dina Amalina,S.Gz
Siti Aisyah, Amd,Rad,
Murdani , SST,
Nur Hasirin, Amd.AK,
dr.Nur Ikwana Tri
Nugroho
3 PELAYANAN DAN PP Pratiwi, SE dr. Moch. Rudi dr. Minda Wulandari R
ASUHAN PASIEN (PAP) Antoni, Sp.B dr.wijayadi,
Subekti, S.Kep
Siti Hadijah,S.Kep,
Hadiah endang.S.Kep,
Raudhah.S.Kep
4 PELAYANAN ANESTESI PAB Pratiwi, SE dr.Wiji Asmoro drg. Achmad Afirn,
DAN BEDAH (PAB) Sp.An, Sp.Perio
Ns. Iswanto , S.kep,
Irmansyah, A.Md.Kep
5 PROGNAS   Nur  
Hasanah,
SKM
  1.Program Menurunkan     dr.Agnes Imelda dr.Rizka Pramudita
Angka Kematian Ibu dan Sp.OG Sp.OG ,
Bayi Sri Kartini ,SST
Nur Eka Ayu
Lestari,Amd.Keb,
Sri Ainin, A.Md.Keb,
dr. Rianti Puji Lestrari,
Sp.A
Serry Simanulang,
Amd.Keb
Nur Amelia, Amd.Keb
  2.Program Menurunan     dr.H. Edi Sutrisno , dr.Hamonangan,
Angka Kesakitan Sp.PD Ns.Muh. Arfi Ferri
HIV/AIDS. S.Kep,
drg. Yatty Ravitasari,
Sp.PM
Susilawati, S.Kep
  3.Program Menurunan     dr.H. Edi Sutrisno , Junaeda Amd.Kep,
Angka Kesakitan TB Sp.PD Ns.Muh. Arfi Ferri,S.kep
  4.PPRA     dr.H. Edi Sutrisno , dr. Hoopmen, Sp.PK
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367 Fax. 0542 -7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudabadisamboja.id

Sp.PD dr. Katerin Indah Islami

Ns. Muh. Arfi Ferri

S.Kep,
Yuniar Roma Dewi
Tamba,Amd.keb
Rahmatun Nisa,
S.Farm, Apt
  5.Pelayanan Geriatri   dr.H. Edi Sutrisno , dr.endah Ayu
Sp.PD Ramadhani ,
Ns.Muh. Arfi Ferri S.kep
 
  MANAGEMEN        
1 PENINGKATAN MUTU PMKP Suryadi SST , Dwi Mulyo dr.Aditya dr. Lusy Erawati, Sp.PD
DAN KESELAMATAN Jadmiko, Brahmono, Dwi Mulyo Jadmiko,
PASIEN (PMKP) Kholifah,SKM. S.Kep Sp.THT-KL S.Kep
MARS, Rinaldy Rizki S
Ridwan R,A.Md.Kep
Ranianan Rante,SKM

2 TATA KELOLA RUMAH TKP Nur Kholifah, SKM, Burhannudin S.Ag.M.Si,

SAKIT (TKRS) Hasanah, MARS
SKM Nurlaila, SE,
Elizabet , SE,
Zakiah ,SE
3 MANAJEMEN FASILITAS MFK Hari Heni Kurniawati , dr.M. Dodi Fitoki PC,
DAN KESELAMATAN Sunandar, SKM.MARS Adi Saputra ,SKM,
(MFK) Amd.Kep Nurul Huda A.Md.KL,
Giswantini Ratnawati,
Tommy Nugraha, ST

4 KOMPETENSI DAN KPS Hari Denny Wahyudi, drg.Deni Herdianto

KEWENANGAN STAF Sunandar, S.Si, Apt Suryadi,SST ,
(KKS) Amd.Kep Endriyanto, Amd
NS.Muhajir,S.Kep
Sri Astuti ,S.farm Apt
Rinaldy Rizki S

5 PELAYANAN MPO Bulan Rizki Artanto Rahmatun Nisa ,

KEFARMASIAN DAN Maulina, S.,Farm.Apt S.Farm,Apt,
PENGGUNAAN OBAT S.Gz dr.Teodora Lebang Sp.S
(PKPO)
dr.Katerina indah
islami,
Adisty Praja S.Farm,Apt

  KEPERAWATAN        
1 SASARAN SKP NS.Bambang Ns. dr.M.Ferri Adi Julianto,
KESELAMATAN PASIEN Apriyanto S.Kep Nasarudin, Komarhadi Sp.OG S.Farm.Apt,
(SKP ) S.Kep Rina S.Kep ,
Rika Zulkifli Amd.kep
Mawadah Ns. Yuniar Fusfita Mida,
,S.Kep S.Kep
2 MANAJEMEN MKI Dewi dr.M. Riezki Raniana Rante ,SKM,
INFORMASI DAN REKAM Ratih, Pratama Rama daniati, S.Si,
MEDIS (MIRM) S.Kom Oky Irianto, Amd,
Agus Herianto, Amd
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI
Jl. Balikpapan – Handil II, Samboja ( (0542) 7215367 Fax. 0542 -7215337
Kode Pos 75271, website : www.rsudabadisamboja.id

Muh.Nasib, Amd
Achmad Nurizal, Amd
3 HAK PASIEN DAN HPK Dewi Ns. Maria Djailani S.H,
KELUARGA (HPK) Ratih, Yosefin, S. Kep Ade Irma, SST
S.Kom Ns.Rizky Nor
Avaliya,S.kep,
Ns.Vara Dita Wahyu
Ariani,S.Kep

4 MANAJEMEN PPK Ns. dr.Adrina dr.Aulia Hubah M

KOMUNIKASI DAN Nasarudin, Ferderika Nggie, Musliadi,Amd.Kep
EDUKASI (MKE) S.Kep Sp.M Sri Lestari, SST
5 PENCEGAHAN DAN PPI Ns. dr. Herniyati Ns.Bambang
PENGENDALIAN INFEKSI Nasarudin, Rampo Sp.PK Apryanto,S.Kep
(PPI) S.Kep dr.wijayadi,
Ns.Iwan Faizal,Ners
  PENDIDIKAN      
6 INTEGRASI PENDIDIKAN   Suryadi,SST Denny Wahyudi, S.Si,
DALAM PELAYANAN Apt,
KESEHATAN ( IPKP)   Djailani , S.H,