RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NOMOR TAHUN 2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KELOMPOK KERJA (POKJA) AKREDITASI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Direktur Nomor 119 Tahun

2020 tentang Pembentukan Tim Kelompok Kerja (Pokja)
Akreditasi di Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu
Tahun 2020;

b. bahwa dengan adanya perubahan susunan pada tim

kelompok kerja (Pokja) Akreditasi, maka Keputusan
Direktur sebagaimana huruf a perlu dirubah;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu tentang
Pembentukan Tim Kelompok Kerja (Pokja) Akreditasi di
Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3237);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153);

4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang

Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor 6236);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;

6. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2021 tentang

Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3

Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah
Sakit;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

12 Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

11. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota

Jakarta Nomor 114 Tahun 2021 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN TIM

KELOMPOK KERJA (POKJA) AKREDITASI DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU PROVINSI
DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA.

KESATU : Menetapkan Pembentukan Tim Kelompok Kerja (Pokja)

Akreditasi di Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu
sebagaimana terlampir.

KEDUA : Tujuan dari Pembentukan Tim Kelompok Kerja (Pokja) ini

adalah :
Mendukung program peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit melalui Akreditasi agar sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS).
KETIGA : Tugas Tim Akreditasi adalah sebagai berikut:
1. Ketua Tim:
a. Membuat perencanaan Tim Akreditasi;
b. Memonitor dan evaluasi kinerja Tim Akreditasi;
c. Melaporkan hasilnya kepada Direktur;
2. Sekretariat:
a. Memfasilitasi kegiatan Akreditasi;
b. Mengarsipkan surat menyurat Akreditasi;
3. Koordinator Pokja:
a. Mengkoordinasikan kerja setiap Pokja di bawahnya
untuk bimbingan, pembuatan PPS, kelengkapan
 dokumen dan semua sarana dan prasarana di
lapangan;
b. Melaporkan kemajuan dan masalah yang terkait
dengan akreditasi kepada Ketua Tim Akreditasi;
4. Kelompok Kerja (Pokja):
a. Menyiapkan standar mutu pelayanan Akreditasi;
b. Menyiapkan Standar Prosedur Operasional (SPO)
pelayanan kesehatan;
c. Memfasilitasi audit yang terkait dengan akreditasi;

KEEMPAT : Tim Kelompok Kerja (Pokja) ini bertanggung jawab kepada

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu

KELIMA : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu
Nomor 127 Tahun 2022 tentang Pembentukan Tim
Kelompok Kerja (Pokja) Akreditasi di lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Pasar Minggu dinyatakan tidak
berlaku lagi.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal

Plt. DIREKTUR RSUD PASAR MINGGU

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

WENINGTYAS PURNOMORINI
NIP 197205242006042016
 Lampiran Keputusan Direktur RSUD Pasar Minggu
Nomor : Tahun 2022
Tanggal :

SUSUNAN KELOMPOK KERJA (POKJA) AKREDITASI

DI LINGKUNGAN RSUD PASAR MINGGU

NO JABATAN DALAM TIM AKREDITASI NAMA

1. Pengarah Direktur
2. Penanggung Jawab drg. Yulia Sri Bono Widyastuti,
Sp.KGA
3. Ketua Wakil Direktur Pelayanan
4. Sekretariat  dr. Dian Natalia
 Winda Luftikasari, S.Psi
 Siti Musfiroh, A.Md
4. Koordinator Pokja I Wakil Direktur Keuangan dan
Umum
Ketua Pokja Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) drg. Alamas Hidayati, MPH
Ketua Pokja Manajemen Fasilitas dan Nunit Pujiati, SKM
Keselamatan (MFK)
Ketua Pokja Peningkatan Mutu dan drg. Melanie Husna, MARS
Keselamatan Pasien (PMKP)
Ketua Pokja Kompetensi dan Kewenangan Staf Husnah Achmad
(KKS)
5. Koordinator Pokja II dra. Elmita br. Ginting, MPH
Ketua Pokja Manajemen Informasi dan Rekam Dhanwantari, SKM
Medis (MRMIK)
Ketua Pokja Pelayanan Kefarmasian dan Roswita S.Si, Apt
Penggunaan Obat (PKPO)
Ketua Pokja Pencegahan dan Pengendalian dr. Megadianty Mokoginta, Sp.PK
Infeksi (PPI)
6. Koordinator Pokja III dr. Wida Guslianti, MARS
Ketua Pokja Pengkajian Pasien (PP) dr. Nurul Hidayah
Ketua Pokja Akses dan Kesinambungan dr. Wilza Ayudya
Pelayanan (AKP)
Ketua Pokja Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) dr. Jihan Rosita, Sp.KK
Ketua Pokja Pelayanan Anastesi dan Bedah dr. R. Siddhi Andhika, Sp.U
(PAB)
7. Koordinator Pokja IV Ns. Jubaedah, S.Kep
Ketua Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK) drg. Nathania Hartono, Sp.Ort
Ketua Pokja Sasaran Keselamatan Pasien dr. Izati Rahmi, Sp.S
(SKP)
Ketua Pokja Komunikasi dan Edukasi (KE) dr. Dwi Utomo Nusantara, Sp.PK
Ketua Pokja Program Nasional dr. Ardi Ardian, Sp.PD
Ketua Pokja Pendidikan dalam Pelayanan dr. Nurbani, Sp.A
Kesehatan (PPK)
2
 Lampiran 2 Keputusan Direktur RSUD Pasar Minggu
Nomor : Tahun 2022
Tanggal :

SUSUNAN TIM KELOMPOK KERJA (POKJA) AKREDITASI

DI LINGKUNGAN RSUD PASAR MINGGU
N
O NAMA POKJA KETUA SEKRETARIS ANGGOTA
1. Tata Kelola drg. Alamas Nyoman Gustrini A, Arief Widiyanto, SAP
Rumah Sakit Hidayati, MPH SE drg. Yuniarti
(TKRS) dr. Agustania BP
Astri Widiyani
Meila Aulia, SE
Mafta Eka Priyanti, SKM
Shakty Kumara, SH, MH
Pangrio Nurjaya, SE
Indra Eka Nugraha, S.IP
Tansi Siboro, SE
Ghina Rahmah Fauziah, SKM
Siti Musfiroh, A.Md
Ns. Ade Irawati, S.Kep
Dewiani
2. Manajemen Nunit Pujiati, Eko Rubiyanto, SKM Hikmat Janika, SE
Fasilitas dan SKM Wiwit Indarti, SH
Keselamatan Annisa Rosada, Amd.KL
(MFK) Dewiyani, AMTE
Sahadad Ali
Cecep Sumantri, AMTE
Andi Candra Kusuma, AMTE
3. Peningkatan Mutu drg. Melanie Hanny Fadiah, SKM dr. Arief Fadhillah, Sp.JP, FIHA
dan Keselamatan Husna, MARS dr. R. Siddhi Andika, Sp.U
Pasien (PMKP) dr. Wirdah
Ns. Fajar Triyono, S.Kep
Ns. Rukiatun Nisa, S.Kep
Ns. Sunarsih, S.Kep
Ns. Fitria Widyastuti, S.Kep
Ns. Ria Kurniawati, S.Kep
Ns. Kiki Rachmanissa, S.Kep
Desti Astriliani, S.Gz
Saring Widodo, Amd.Kes
Alexander, S.Kom
4. Kualifikasi dan Husnah Achmad Ns. Asnarita, S.Kep drg. Mertha R., Sp.KG
Pendidikan Staf dr. Harris Mustafa Banadji,
(KKS) Sp.U
R. Dian Agustina, SKM
Meyriandini Suci Lestari, S.Psi
Ns. Ilhamsyah, S.Kep
Puput Tiyas Widyaningsih
Happy M.E. Sinaga, S.I.Kom,
M.Si
Ryan Gusti Cahyadi Putra,
S.Kom
Nunuk Megawati
Mala Pebriani, S.Farm, Apt
Annisa Jaenih, S.Pd
Widiastuti, Amd. Kep
5. Pelayanan Roswita, S.Si, Apt Netty Ayudhita S., dr. Ina Rochayati, Sp.A
Kefarmasian dan S.Farm, Apt Puspitaningrum Inpastiarini,
Penggunaan Obat S.Farm, Apt
N
O NAMA POKJA KETUA SEKRETARIS ANGGOTA
(PKPO) Ns. Fika Lidyowati, S.Kep
Indah Lestari S., S. Farm, Apt
Ivan Diandy, M.Farm, Apt
Heny Sukmawati, S.Farm, Apt
Rian Nurul Hidayat, S.Farm,
Apt
Devita Hardi, S.Farm, Apt
Silviana Larasati, S.Farm
Ernasari, S.Si
Yunik Setyawati, Amd.Far
Hariyati Wulandari, Amd.Far
Rosa Puspa Ayu, Amd.Far
Dityo Hesmadi, Amd.ar
Ade Julianto, Amd.Far
6. Manajemen Dhanwantari, Dian Ayu Okta W, dr. Novi Amalia
Rekam Medis dan SKM Amd.RM Prima Syahputra, S.Kom
Informasi Ana Munawaroh, Amd.RMIK
Kesehatan Amelia Putri K, S.ST.RMIK
(MRMIK)
Hidayah Purnamasari, Amd.RM
Diesky Chaerullah, S.Kom
Syahrul Rizal, SE
7. Pencegahan dan dr. Megadianty Ns. Noviana Idawati Sinaga, Amd.Kep
Pengendalian Mokoginta, Sp.PK Haryanti, SKM, Eka Desiana, Amd.Kep
Infeksi (PPI) S.Kep Indri Wijanarti, S.Farm
Sri Prameswati, Amd.Kep
Annisa Rosada, Amd.KL
Saring Widodo, Amd.Kes
Murdiningsih Arie S, S.Gz
Mutia Fitriyani
Sahadad Ali
Ariyani Fadzillah, Amd.Kep
Trisca Ridhowati, Amd.Kep
Bambang Tri Handoko
8. Pengkaijain Pasien dr. Nurul Hidayah dr. Manggar dr. Praharsa A.C., Sp. Rad
(PP) Cithamartani dr. Dwiranisah Rusman
dr. Anggi Purnamasari
Median Mandrova, Amd.Rad
Sari Windiartanti, Amd.Rad
Ns. Rohani, S.Kep
Ns. Moetia Anra Sari, S.Kep
Ns. Rini Agustia
Ns. Nunik Fitriani, S.Kep
Iyusrinalia Nur M, Amd.Kep
Fauzi Rahayu
Annisha Rahmani
Yulinda Lestari
Diah Susanti, Amd.Kep
Ns. Robison, S.Kep
Erni Purnawati, Amd.Kep
Murdiningsih Arie S, S.Gz
Dio Fadhillah, S.Gz
Yanulita Tiara Sari, Amd.AK
Nadya Denris T. Syarifah, S.Si
Dekka Ayu Andita, Amd.AK
9 Akses dan dr. Wilza Ayudya Ns. Rinenggo Tri dr. Hendar Fazrirullah
N
O NAMA POKJA KETUA SEKRETARIS ANGGOTA
Kesinambungan Utomo, S.Kep dr. Benazier Marcella Besmaya
Pelayanan (AKP) dr. Bella Anastasia
dr. Adella Faiqa
Ns. Ade Irawati, S.Kep
Ns. I Made Agus Wibowo, S.Kep
Husnawati, AMK
Yeni Oktavia, Amd.Kep
Ns. Deliana, S.Kep
Syiffarohmah, Amd.Kep
Idola Widia Putri, S.Sos
Ns. Erin Karlina, S.Kep
Ns. Rozita Wahyuni, S.Kep
Ns. Suprayitno, S.Kep
Irawati Daeli, Amd
Br. Ahmad Nurseha
Rendy Dimas Saputra
10 Pelayanan dan dr. Jihan Rosita, dr. Siska Meriani dr. Annisa Febi Indarti,
Asuhan Pasien Sp.KK Sp.Onk.Rad
(PAP) dr. Erwin Ferdian, Sp.An
dr. Nana Moscowry
dr. Adimas Ratmanhana
Kesuma
dr. Wisnu Wardhana
dr. Dian Puji Rahayu
Deliana, Amd.Kep
Sisca Br Sebhayang, Amk
Median Mandrova, Amd.Rad
Reni Resti Fauzi, Amd.AK
Ns. Flasita Lisnowati, S.Kep
Ns. Suprayitno, S.Kep
Lina Megawati Gultom, S.Kep
Ns. Haryo Aditya S. K., S.Kep
Ns. Robison, S.Kep
Ns. Dita Puspita, S.Kep
Putri Witasari, Amd.Gz
Sri Setiyowati, AMG
Bayu Hata Saputra, Amd.Rad
11 Pelayanan dr. R. Siddhi Suratinah, Amd.Kep dr. Robi Al Amin, Sp.An
Anastesi dan Andika, Sp.U dr. Ahmad Affandi, Sp.B
Bedah (PAB) dr. Imanuel Panca S., Sp.OT
dr. Harris Mustafa B, Sp.U
Ns. Sudarmanto, S.Kep
Nilakandie Prameswary, Amd
Rina Hertati, Amd.Kep
Ns. Sabar Fitriana, S.Kep
Ns. Estri, S.Kep
Ns. Agus Faturohman, S.Kep
Hendri Setiadi, Amd.Kep
Lily Wiliyanto A., Amd.Kep
12 Hak Pasien dan drg. Nathania Ns. Suhani, S.Kep dr. Sri Rachmawati, Sp.An-KIC,
Keterlibatan Hartono,Sp.Ort MARS
Keluarga (HPK) dr. Nico Febrianto
dr. Sitti Umniyatul Azkiyah
dr. David Setiadarma
Ns. Milad Raushan Fikri, S.Kep
N
O NAMA POKJA KETUA SEKRETARIS ANGGOTA
Alfath Thareq Muzani
Ns. Rukiatun Nisa, S.Kep
Hafidiah, AMK
Eni Rubiyanti, Amd.Kep
Indri Nuraini, Amd.Kep
Eris Sumaweti, Amd.Kep
Nanik Rumdayati, Amd.Kep
Firza Nhursiyanti Amd RMIK
Riono
13 Sasaran dr. Izati Rahmi, Ns. Lina Megawati dr. Riani Kurniati
Keselamatan Sp.S Gultom, S.Kep dr. Ivan Martius
Pasien (SKP) Rina Hertati, Amd.Kep
Ns. Fitria, S.Kep
Dian Tri Wahyuni, S.Farm, Apt
Alfian Sugiyarto, S.Farm, Apt
Ns. Andri Salman,S.Kep
Ns. Mei Helita Yahwan, S.Kep
Novitasari, Amd.Kep
Ns. Dwi Putra Kurniawan,S.Kep
Citra Septianni, Amd.Kep
Ns. Olivia Ayu Shinta, S.Kep
Meike Nina Pratiwi, Amd.Kep
Rifka Umdatul Qori Amd.Kep
14 Komunikasi dan dr. Dwi Utomo Sri Kurniawati, ST, dr. Poppy Dewi R., Sp.KJ
Edukasi (KE) Nusantara, Sp.PK MARS dr. Ade Margaretha,Sp.Onk.Rad
dr. Saffanah Nur Hidayah
dr. Annisah Anggaraini
dr. Sergio Jonathan T.
Hutabarat
Sherly Januarisa
Ns. Yulia Ningsih, S.Kep
Syiffarohmah, Amd.Kep
Liyana Trie Hayati, Amd.Kep
Ria Melansari, AMK
Apt. Rian Hidayat, S.Farm
Putrisufi Nurjannah Zalqis,SKM
Desti Astriliani, S,Gz
Petra Wellyam Pratama
15 Program Nasional dr. Ardi Ardian, dr. Ari Tania Kesehatan Ibu dan Bayi
Sp.PD dr. Juniaty C. S., Sp.OG, M.Kes
dr. Natasha, Sp.A
dr. Yolanda Dwi Oktaviani
dr. Rizki Amy Lavita
Dian Novianti, S.Tr.Keb, Bdn
Febrina Dewiyanti, Amd.Kep
Refani, Am.Keb
Devy Nurmawati, Am.Keb
Ns. Suci Nurani Rizkiyah,S.Kep
Ns. Rozita Mahyuni, S.Kep
TB DOTS
dr. Sri Dhuny Atas Asri, Sp.P
Juang Arco Tangkas, Amd.Kep
Yuni Rusmiati, Amd.Kep
Apriani, Amd.Kep
Ana Munawaroh, Amd. RMIK
HIV
dr. Ardi Ardian, Sp.PD
N
O NAMA POKJA KETUA SEKRETARIS ANGGOTA
dr. Ari Tania
Sari Sulistyowati, Amd.Kep
Afrian Ramdhani Hariri, S.Adm
Devita Hardi, S.Farm, Apt
Stunting dan Wasting
dr. Ardentry, Sp.A
dr. Monica Joice V.P, M.Gizi,
Sp.GK
dr. Dian Nathalia
Suci Fitriani, Amd.Kep
Alfina Damayanti, Amd.Kep
Pelayanan Keluarga Berencana
Rumah Sakit
dr. Rizky Ramadhani, Sp.OG
Sulastri, Amd.Keb
Istiqomah Septiani, Amd.Keb
Listya Dewi, Amd.Keb
Nurfatha Quraini, Am.Keb
Ns. Eka Yuliasari, S.Kep
Rahajeng H. P., S.Farm, Apt
Agustina Suryaningsih,A.Md.Far
16 Pendidikan dalam dr. Nurbani, Sp.A Annisa Jaenih, S.Pd dr. Desty Wijayanti, MARS
Pelayanan DR. dr. Maria Regina R., PA(K),
Kesehatan (PPK) Sp.KFR
Ahmad Helmy, S.Pd
Dita Rasthia Ayu, S.Psi
dr. Sitti Umniyatul Azkiyah
dr. Ikhsan Naufal Gunadi
Ns. Rukiatun Nisa, S.Kep
Ns. Milad Raushan Fikri, S.Kep
Ns. Ade Irawati, S.Kep
Ns. Rayuni Viranika
Juang Arco Tangkas, Amk
Amarilis N.A., S.Gz
Sri Kurniawati, ST, MARS
Roswita, S.Si, Apt
Ns. Fajar Triyono, S.Kep
Dhanwantari, SKM
Nunuk Megawati
Yanulita Tiara Sari, Amd.AK
Agus Wibowo, AMD.AK
Dea Ryangga, S.Si, M.Si
Median Mandrova, Amd.Rad
Ade Herawati, A.Md.TW

DIREKTUR RSUD PASAR MINGGU

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

ENDAH KARTIKA DEWI

NIP 196712071994032004