Tugas Bab Ii

ANALISIS TATA RUANG DAERAH DAN RASIO KETERSEDIAAN
PELAYANAN KESEHATAN DAN JUMLAH PENDUDUK
1. Geografis
Secara geografis wilayah kerja UPT Puskesmas Klangenan terletak di dataran
rendah dengan luas wilayah 880,45 ha ,dengan karakteristik pelayanan adalah
sebagai berikut :
a. Jumlah desa binaan sebanyak 5 Desa
b. Semua desa binaan terjangkau oleh kendaraan roda dua dan roda empat
c. Secara administrasi wilayah kerja UPT Puskesmas Klangenan dibatasi ;
 Sebelah utara :
 Sebelah selatan :
 Sebelah barat :
 Sebelah timur :
2. Demografis
Jumlah Penduduk : ................... jiwa terdiri dari :
 Laki-laki : ............. jiwa
 Perempuan : ............. jiwa
3. Analisis
No Desa Jumlah Penduduk Keterangan

1 Serang
2 Klangenan
3 Danawinangun
4 Jemaras Kidul
5 Pekantingan
Jumlah
Dari data diatas dapat dilihat bahwa Puskesmas Klangenan mempunyai luas
wilayah seluas ................. ha dan jumlah penduduk sebanyak .............. jiwa.
Rasio Puskesmas dalam memberikan pelayanan terhadap masyarakat yaitu 1
puskesmas bisa melayani ... jiwa, sedangkan 1 puskesmas pembantu bisa
melayani 5000 jiwa.
Sehingga dalam hal ini, maka di kecamatan membutuhkan 1 puskesmas lagi.
Klangenan, ...............................
Kepala UPT Puskesmas Klangenan,
dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLANGENAN
Jl.Ottista No.07 Telp. (0231) 341363 Klangenan – Cirebon ( 45156)
ANALISIS PERTIMBANGAN PEMBANGUNAN

PUSKESMAS KLANGENAN BERDASARKAN
TATA RUANG DAERAH
PUSKESMAS KLANGENAN DIDIRIKAN DI LOKASI :

A. GEOGRAFIS
- Tidak di tepi lereng
- Tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor
- Tidak dekat anak sungai atu badan air yang dapat mengikis pondasi
- Tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan air
- Tidak di daerah rawan tsunami
- Tidak di daerah rawan banjir
- Tidak dalam zona topan
- Tidak di daerah rawan badai, dan lain-lain
B. AKSESTABILITAS UNTUK JALUR TRANSPORTASI
- Mudah dijangkau oleh masyarakat
- Mudah dijangkau oleh transportasi umum
- Mudah dijangkau pejalan kaki
- Mudah dijangkau penyandang disabilitas
C. KONTUR TANAH
- Kontur tanah stabil
- Kontur tanah dengan system drainase
D. FASILITAS PARKIR
- Tersedia tempat parkir untuk Ambulance/Mbil Puskesmas Keliling
- Tersedia tempat parkir kendaraan roda 4 untuk pasien dan karyawan
- Tersedia tempat parkir roda 2 untuk pasien di 2 lokasi
- Tersedia tempat parkir motor karyawan
E. FASILITAS KEAMANAN
- Dengan menggunakan pagar keliling
- Pintu gerbang aktif buka dan tutup
- Menggunakan CCTV
- Jaga malam
- Pelayanan poned 24 jam 7 hari seminggu
F. KETERSEDIAAN UTILITAS PUBLIK
- Dengan mengunakan air PDAM
- Penyaluran pembuangan air kotor/limbah
- Menggunakan listrik untuk Puskesmas dengan kapasitas 5500 VA dilantai
bawah dan 5500 VA dilantai atas
- Tersedia hot spot area
- Tersedia pesawat telepon
- Tersedia 2 unit genset dengan kapasitas masing-masing 6600 Watt
G. PENGELOLAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
- Tersedianya tempat limbah B3 limbah padat dan cair
- MOU dengan pihak ketiga untuk incinerator
H. KONDISI LAINNYA
- Puskesmas Klangenan tidak didirikan di area sutet
- Tidak berada di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
Saluran Udara Ekstra Tinggi
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : ...................... Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Kabupaten Cirebon
Operasional Puskesmas di
Sumber
Disampaikan dengan hormat bahwa untuk memenuhi kebutuhan persyaratan

operasional pelayanan kesehatan di Puskesmas Klangenan, maka dengan ini kami
mengajukan ijin operasional Puskesmas.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
INSTRUMEN PENILAIN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN
SESUAI STANDARD PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : ............................

NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS KLANGENAN
PUSKESMAS DIDIRIKAN : TAHUN .......
KECAMATAN : KLANGENAN
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN CIREBON
PROPINSI : JAWA BARAT
PERSYARATAN HASIL SKOR/

PARAMETER KETERANGAN
PUSKESMAS YA TIDAK NILAI
1. Tidak didirikan di lokasi berbahaya √
Tersedia transporatsi umum dari
2. √
dan menuju puskesmas
3. Tersedia Fasilitas Parkir √
LOKASI
4. Tersedia Fasilitas Pagar √
Tidak didirikan di sekitar Saluran
5. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan √
Saluran Udara Ekstra Tinggi
6. Permanen √
7. Terpisah dengan bangunan lain √
8. Terdapat Rumah Dinas Nakes √
Terdapat Lambang Puskesmas di
9. √
depan bangunan
Terdapat papan / tulisan nama
10. √
Puskesmas
Terdapat Ruang Administrasi /
11. √
Kantor
12. Terdapat Ruang Kepala Puskesmas √
13. Terdapat Ruang Rapat √
Terdapat Ruang Pendaftaran /
14. √
Rekam Medic
15. Terdapat Ruang Tunggu √
Terdapat Ruang Pemeriksaan
16. √
Umum
BANGUNAN 17. Terdapat Ruang Tindakan / Gawat √
Terdapat Ruang KIA-KB dan
18. √
Imunisasi
Terdapat Ruang Kesehatan Gigi
19. √
dan Mulut
20. Terdapat Ruang ASI √
21. Terdapat Ruang Promkes √
Terdapat Ruang Pelayanan Obat
22. √
(Farmasi)
23. Terdapat Gudang Obat 1 √
24. Terdapat Gudang Obat 2 √
25. Terdapat Ruang Persalinan √
Terdapat Ruang Rawat Pasca
26. √
Persalinan
27. Terdapat Ruang Laboratorium √
28. Terdapat Ruang Sterilisasi √
Terdapat Ruang penyelenggaraan
29. √
makanan / Dapur
30. Terdapat Kamar Mandi √
31. Terdapat Gudang Umum √
32. Terdapat Ventilasi Ruangan √
33. Terdapat Sumber Air Bersih √
Limbah Medis
Terdapat System Pembuangan
34. √ MOU dengan
Limbah
RS.
35. Terdapat Sumber Daya Listrik √ 3500 VA
36. Terdapat Sambungan Telepon √ (0231) 341363
37. Terdapat Wifi √ .... MB
38. Terdapat System Proteksi Anti Petir √
39. Terdapat Alat Pemadam Kebakaran √ .... tabung
40. Terdapat Kendaraan Pusling √
41. Terdapat Kendaraan Ambulance √
42. Terdapat Set Pemeriksaan Umum √
Terdapat Set Tindakan Medis /
43. √
Gawat Darurat
Terdapat Set Pemeriksaan
44. √
Kesehatan Ibu
SARANA Terdapat Set Pemeriksaan
PRASARANA 45. √
Kesehatan Anak
46. Terdapat Set Pelayanan KB √
47. Terdapat Set Imunisasi √
48. Terdapat Set Obygen √
Terdapat Set Insersi dan Ekstraksi
49. √
AKDR
50. Terdapat Set Resultasi Bayi √
Terdapat Set Perawatan Pasca
51. √
Persalinan
Terdapat Set Kesehatan Gigi dan
52. √
Mulut
53. Terdapat Set Promkes √
54. Terdapat Set ASI √
Terdapat Set Laboratorium
55. √
Sederhana
56. Terdapat Set Farmasi √
57. Terdapat Set Sterilisasi √
58. Terdapat Set Puskesmas Keliling √
59. Terdapat Kit Perawatan Kesehatan √
60. Terdapat Kit Imunisasi √
61. Terdapat Kit UKS √
PERALATAN 62. Terdapat Kit UKGS √
63. Terdapat Kit Bidan √
64. Terdapat Kit Posyandu √
65. Terdapat Kit Kesehatan Lingkungan √
66. Tersedia Dokter atau DJP √ .... orang
67. Tersedia Dokter Gigi √ .... orang
KETENAGAAN 68. Tersedia Perawat √ .... orang
69. Tersedia Bidan √ .... orang
70. Tersedia Tenaga Kesmas (SKM) √ .... orang
71. Tersedia Tenaga Kesling √
72. Tersedia Tenaga Lab. Medik √
73. Tersedia Tenaga Gizi √
74. Tersedia Kefarmasian √
75. Tersedia Kesehatan lainnya √
76. Tersedia Tenaga Administrasi / TU √
Memiliki ijin Penyelenggaraan yang
77. √
PERIJINAN & masih berlaku
REGISTRASI Mempunyai nomor registrasi
78. √
Puskesmas
Kepala Puskesmas memenuhi
79. kriteria pasal 33 PMK 73 Tahun √
2014
80. Memiliki Struktur Organisasi √
81. Melaksanakan Promosi Kesehatan √
Melaksanakan Pelayanan
82. √
Kesehatan Lingkungan
83. Melaksanakan Pelayanan KIA-KB √
84. Melaksanakan Pelayanan Gizi √
PENYELENGGA 85. √
Pencegahan dan Pengendalian
RAAN Melaksanakan UKM
86. √
Pengembangan
87. Melaksanakan UKP √
88. √
Manajemen Puskesmas
89. √
Kefarmasian
90. √
Keperawatan Kesehatan
91. √
Laboratorium
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
JENIS RUANG PELAYANAN DI PUSKESMAS KLANGENAN
KECAMATAN KLANGENAN, KABUPATEN CIREBON
No. Nama Ruang Keterangan

Ruang Kantor
1. Ruang Administrasi Kantor Ada
2. Ruang Kepala Puskesmas Ada
3. Ruang Rapat Ada
Ruang Pelayanan
4. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik Ada
5. Ruang Tunggu Ada
6. Ruangan Pemeriksaan : Ada
- Dewasa Ada
- Anak Ada
- Lansia Ada
7. Ruangan Tindakan Ada
8. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Ada
9. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut Ada
10. Ruangan ASI Ada
11. Ruangan Promosi Kesehatan Ada
12. Ruangan Farmasi Ada
13. Ruangan Persalinan Ada
14. Ruangan Rawat Pasca Persalinan Ada
15. Laboratorium Ada
16. Ruangan Sterilisasi Ada
17. Ruangan Penyelenggaraan Makanan / Dapur Ada
Kamar Mandi / WC pasien (laki-laki dan perempuan
18. Ada
terpisah
19. KM/WC untuk persalinan Ada
20. KM/WC petugas Ada
21. Gudang Umum Ada
Pendukung
22. Rumah Dinas Tenaga Kesehatan Ada
Parkir Kendaraan Roda 2 dan 4 serta garasi untuk
23. Ada
Ambulance dan Mobil Puskesmas Keliling
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
JADWAL PELAKSANAAN PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPT PUSKESMAS KLANGENAN TAHUN 2016
NO. UNIT PEKERJAAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOP DES
1. SARANA AIR BERSIH
2. SARANA SANITASI
3. INSTALASI LISTRIK
4. ALAT PEMADAM KEBAKARAN
PUSTU dan RUMAH DINAS
5.
TENAGA KESEHATAN
6. MOBIL PUSLING
7. MOTOR DINAS
8. GEDUNG/BANGUNAN
9. PERLENGKAPAN KANTOR
10. ALAT-ALAT KESEHATAN
PEMELIHARAAN I.T dan
11.
KOMPUTER
HALAMAN dan LINGKUNGAN
12.
PUSKESMAS
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
HASIL MONITORING FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS DAN RTL
(RENCANA TINDAK LANJUT)
BERFUNGSI
RTL (RENCANA
NO. NAMA PRASARANA TIDAK
BAIK TINDAK LANJUT)
BAIK
1. Sumber Air Bersih : Pemeliharaan Rutin
- PDAM √ Pemeliharaan Rutin
- Sumur Gali √ Pemeliharaan Rutin
Saluran Pembuangan Air
2. √ Pemeliharaan Rutin
Limbah
3. Pembuangan Sampah √ Pemeliharaan Rutin
4. Instalasi Listrik √ Pemeliharaan Rutin
5. System Ventilasi √ Pemeliharaan Rutin
6. System Pencahayaan √ Pemeliharaan Rutin
7. Pusling √ Pemeliharaan Rutin
8. Pagar √ Pemeliharaan Rutin
9. Selasar/ Halaman Puskesmas √ Pemeliharaan Rutin
Puskesmas Pembantu
10. √ Pemeliharaan Rutin
(PUSTU)
11. Motor √ Pemeliharaan Rutin
.
Klangenan, 11 Januari 2016
Mengetahui, Pelaksana,
dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes Dedi Junaedi

Pembina NIP. 19820924 200801 1 003
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS
Unit : PUSKESMAS KLANGENAN

Nama Petugas : Dedi Junaedi
Tanggal Pelaksanaan : 11 Januari 2016
1. PELAKSANAAN DAN KEGIATAN DI PUSKESMAS
NO. KEGIATAN DENGAN JADWAL YA TIDAK KETERANGAN

Apakah Sumber Air Bersih berfungsi
1. √
dengan baik ?
Apakah system pembuangan limbah
2. √
berfungsi dengan baik ?
Apakah system pembuangan sampah
3. √
Apakah instalasi listrik berfungsi dengan
4. √
baik ?
Apakah system ventilasi berfungsi
5. √
dengan baik ?
Apakah system pencahayaan berfungsi
6. √
dengan baik ?
Apakah kendaraan pusling berfungsi
7. √
dengan baik ?
8. Apakah pagar berfungsi dengan baik ? √
9. Apakah selasar berfungsi dengan baik ? √
Apakah Puskesmas Pembantu
10. √
11. Apakah motor berfungsi dengan baik ? √

Pelaksana / Ouditor,
Dedi Junaedi
NIP. 19820924 200801 1 003
TINDAK LANJUT MONITORING SARANA & PRASARANA
NO. NAMA PRASARANA MASALAH TINDAK LANJUT KETERANGAN
1. Sarana Air Bersih (Sumur Gali) Air Keruh Membuat saringan

- Tidak Rapi - Merapikan dan
2. Instalasi Listrik - Daya Listrik kurang membersihkan jaringan listrik
mencukupi - Dipasang genset
dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes Dedi Junaedi

Pembina NIP. 19820924 200801 1 003
NIP. 19700904 200112 1 002
DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS
DAN HASIL MONITORING TERHADAP FUNGSINYA
KONDISI SAAT INI
JML YANG JUMLAH
NO. NAMA BARANG JML JML
BAIK DAN KEBUTUHAN
YANG YANG
BERFUNGSI
ADA RUSAK
BAIK
1 2 3 4 5 6
I. RUANG PEMERIKSAAN UMUM

A. SET PEMERIKSAAN UMUM
1. Anuskop
2. Baki Logam Tempat Alat Steril
3. Bingkai uji coba untuk pemeriksaan reflaksi
4. Buku Ishihara Tes
5. Corong Telinga / speculum (K/S/B)
6. Emesis Basin/ Nearbeken besar/ bengkok
7. Garputala
8. Hendle kaca laring
9. Hendle kaca nasipharing
10. Kaca Laring ukuran 2,4,5,6
11. Kaca Nasipharing ukuran 2,4,5,6
12. Kaca Pembesar ukuran diagnostik
13. Lampu Kepala/ head lamp+adaptor AC/DC
14. Lampu senter untuk periksa pen light
15. Lensa uji coba untuk pemeriksaan reflaksi
Lup Binokuler (Lensa pembesar 0 3-5
16.
Dioptri)
17. Metline (pengukur lingkar pinggang)
18. Opthalamoscope
19. Otoscope
20. Palu reflax
21. Pelilit kapas/ cotton aplicator
22. Skinfold Caliper
23. Snellen Chart 2 jenis (E+Al(habet Chart))
24. Spekulum vagina sedang
25. Spekulum hidung dewasa
26. Sphygmomanometer dewasa
27. Stetoscope dewasa
28. Sudip Lidah Logam 12 cm
29. Sudip Lidah Logam 16,5 cm
30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
31. Termometer untuk dewasa
32. Timbangan dewasa
33. Termometer Schitos
34. Timer/ Stop watch
B. PERLENGKAPAN
1. Bantal
2. Baskom cuci tangan
3. Kasur
4. Lampu spiritus
5. Lemari alat
6. Meja instrumen
7. Meteran tinggi badan
Klangenan, ..........................
dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes ............................................

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
DAFTAR PERALATAN NON MEDIS
DAN HASIL MONITORING
KONDISI SAAT INI

STANDARD
JML JML JUMLAH
NO. NAMA BARANG YG YG
JML YG
KEBUTUHAN
MINIMAL RUSAK
ADA BAIK
I. RUANG PEMERIKSAAN UMUM DEWASA
A. Meubelair dan Perlengkapan lainnya
1. Kursi kerja stainless 3 buah
2. Kursi kerja putar
3. Lemari arsip kayu 1 buah
4. Lemari kayu
5. Lemari plastik
6. Meja tulis ½ biro 1 buah
7. Kipas angin
8. Printer
9. Komputer
B. Pencatatan dan Pelaporan

sesuai
1. Buku Register Pelayanan
kebutuhan
sesuai
2. Formulir Informed Consent
kebutuhan
sesuai
3. Formulir Rujukan Umum
kebutuhan
sesuai
4. Formulir Rujukan BPJS
kebutuhan
sesuai
5. Kertas Resep
kebutuhan
sesuai
6. Surat Keterangan Sakit
kebutuhan
sesuai
7. Surat Keterangan Sehat
kebutuhan
II. RUANG PEMERIKSAAN UMUM ANAK

A. Meubelair dan Perlengkapan lainnya
1. Kursi kerja 3 buah
2. Lemari Arsip 1 buah
3. Meja tulis ½ biro 1 buah
4. Meja Tindakan
5. Komputer
6. Kipas angin
7. Kursi kerja
III. RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Meubelair dan Perlengkapan lainnya
1. Kursi kerja 3 buah
3. Kursi kerja stainless
4. AC
5. Kipas angin
IV. RUANGAN .................................

1.
2.
3.
4.
5.
V. RUANGAN .................................
1.
2.
3.
4.
5.
VI. RUANGAN .................................

1.
2.
3.
4.
5.
VII. RUANGAN .................................

1.
2.
3.
4.
5.
VIII. RUANG PERSALINAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
sesuai
7. Formulir Surat Kematian
kebutuhan
Formulir Surat Keterangan Cuti sesuai
8.
Bersalin kebutuhan
IX. RUANG TATA USAHA

1. Kursi 3 buah
2. Meja kerja 1 buah
3. Lemari Besi besar 1 buah
4. Lemari Besi kecil
5. Etalase ATK
6. Kursi Stainless
7. Kursi putar
8. Kursi plastik
9. Netbook
10. Laptop
11. Wifi
12. Monitor CCTV
13. AC
14. Printer
15. Apar powder
X. RUANG PERTEMUAN
1. Kursi
2. Meja pertemuan
3. Meja perlengkapan
4. Sound system
5. Layar infokus
6. AC
7. Kipas angin
XI. RUANG TUNGGU PASIEN

1. Kursi panjang besi
2. Dispencer
3. Apar powder
4. AC
5. TV LED
6. CCTV
7. Speaker
8. Kotak Saran
9. Wifi
10. Kursi plastik warna hijau
XII. RUANG PENDAFTARAN, MEDREK

1. Meja kerja
2. Kursi stainless
3. Lemari plastik
4. Kipas angin
5. Komputer
6. Speaker
7. Mikrofon
8. Laptop
9. CCTV
XIII. RUANG TUNGGU OBAT DAN KIA

1. Kursi kayu
2. Kursi plastik
3. Meja panjang
4. Apar powder
XIV. RUANG USG

1. Meja kerja
3. Kursi kerja stainless
4. AC
5. Kipas angin
Klangenan, ..........................

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
JADWAL PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
JADWAL PEMELIHARAAN PENANGGUNG
NO. NAMA ALAT
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEPT OKT NOP DES JAWAB
I. RUANG PEMERIKSAAN UMUM
1. Set Pemeriksaan Umum
2. Meubelair dan Perlengkapan lainnya
RUANG KESEHATAN GIGI DAN

II.
MULUT
1. Set kesehatan gigi dan mulut
III. KESEHATAN IBU, ANAK DAN KB

1. Set pemeriksaan ibu
2. Set pemeriksaan anak
3. Set pelayanan KB
IV. PELAYANAN IMUNISASI

1. Set imunisasi
V. RUANG FARMASI
1. Set Farmasi
3. Gudang penyimpanan obat
VI. LABORATORIUM
1. Set Farmasi
Klangenan, ..........................

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
TINDAK LANJUT MONITORING PERALATAN NON MEDIS
BULAN : ....................
NO. URAIAN KEGIATAN NAMA PERALATAN UNIT PELAYANAN JUMLAH KETERANGAN

1. Pembelian ................
Klangenan, ..........................

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : ...................... Kepada

Lampiran : 1 berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Kalibrasi Alat Kabupaten Cirebon
di
Sumber
Guna peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas

Klangenan diperlukan standarisasi alat-alat kesehatan. Oleh karena itu kami
membutuhkan kalibrasi alat ukur kesehatan. Adapun daftar peralatan yang
dikalibrasi sebagaimana terlampir.
Untuk pertimbangan selanjutnya kami serahkan sepenuhnya kepada Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.
kasih.
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

YANG PERLU DIKALIBRASI
NO. NAMA ALAT JADWAL

Ditentukan oleh Dinas
1. Timbangan dewasa
Kesehatan
2. Timbangan anak
3. Dacin
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
SURAT KETERANGAN
TELAH KALIBRASI SEMUA PERALATAN PUSKESMAS
DARI DINAS KESEHATAN CIREBON
TERTANGGAL 25 JULI 2016

DINAS KESEHATAN
PERALATAN KALIBRASI ALAT MEDIS
NO. NAMA ALAT JADWAL KETERANGAN

1. Dacin ...........
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
KOMPETENSI KEPALA UPT PUSKESMAS KLANGENAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
______________________________________________________________
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KLANGENAN

NOMOR : ....................................
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS

DI WILAYAH UPT PUSKESMAS KLANGENAN TAHUN 2016
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS KLANGENAN,
Menimbang : a. bahwa untuk mengoptimalkan fungsi puskesmas dalam

memberikan pelayanan di UPT Puskesmas Klangenan,
maka perlu adanya tenaga yang kompeten di UPT
Puskesmas Klangenan;
b. bahwa sehubungan dengan butir (a) tersebut di atas, perlu
ditetapkan kebijakan tentang persyaratan tenaga baik itu
kepala puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan di UPT Puskesmas Klangenan, dengan
keputusan Kepala UPT Puskesmas Klangenan;
Mengingat : 1. Undang-undang No. 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah

Daerah;
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah No. 8 Tahun 2003 tentang Pedoman
Organisasi Perangkat Daerah. Lembaran Negara Tahun
2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 38 Tahun
2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antar
Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
81/menkes/SK/I/2004;
7. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis (UPT) Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KLANGENAN

TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS DI
WILAYAH UPT PUSKESMAS KLANGENAN TAHUN 2016
Kesatu : Persyaratan kompetensi tenaga di UPT Puskesmas Klangenan

seperti yang tertera pada lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Klangenan
Pada tanggal : ..................................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
URAIAN TUGAS
KEPALA UPT PUSKESMAS KLANGENAN
NAMA PETUGAS : dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes

NIP : 19700904 200112 1 002
TINGKAT : PEMBINA
JABATAN : KEPALA UPT PUSKESMAS KLANGENAN
TUGAS : 1. Membantu Kepala Dinas dalam melaksanakan tugas
termasuk membina dan mengendalikan kegiatan pejabat
fungsional di lingkup UPT Puskesmas.
2. Menyusun rencana dan program kerja UPT Puskesmas,
sebagai pedoman pelaksanaan tugas
3. Mendistribusikan dan memberi petunjuk pelaksanaan tugas
kepada bawahan.
4. Membina dan memotivasi bawahan dalam melaksanakan
tugas.
5. Memantau, mengendalikan, mengevaluasi dan menilai
pelaksanaan tugas bawahan.
6. Melaksanakan dan mengendalikan urusan surat menyurat,
kearsipan, kepegawaian, keuangan, perlengkapan dan
rumah tangga UPT Puskesmas Klangenan.
7. Melaksanakan koordinasi dengan Camat, Pemerintahan
Desa dan Kelurahan, Dinas/Instansi serta menciptakan
hubungan kerja sama yang harmonis dalam upaya-upaya
kesehatan.
8. Melaksanakan penyiapan rencana kebutuhan pengadaan
sarana dan prasarana perlengkapan lingkup UPT
Puskesmas Klangenan.
PERSYARATAN KOMPETENSI
NO. JABATAN STANDARD

1. Sarjana dan memiliki kompetensi
manajemen kesehatan masyarakat
I. KEPALA PUSKESMAS 2. Telah mengikuti pelatihan manajemen
Puskesmas
3. Masa Kerja minimal 2 (dua) tahun
II. KETATAUSAHAAN :
1. SKM
2. Mampu mengoperasikan komputer
1. Kepala Tata Usaha
3. Mampu melaksanakan kegiatan
ketatausahaan
1. SMEA/SMA
Pelaksana Kepegawaian dan Urusan 2. Mampu mengoperasikan komputer
2.
Umum 3. Mampu melaksanakan kegiatan
ketatausahaan
1. SMEA/SMA
3. Bendahara Penerima
3. Mampu melaksanakan pengelolaan
keuangan
1. SMEA/SMA
4. Bendahara JKN
keuangan JKN
1. SMEA/SMA
5. Bendahara Barang
3. Mampu melaksanakan pengelolaan barang
inventaris
1. SMEA/SMA
6. Bendahara BOK
keuangan BOK
1. SD
7. Petugas Kebersihan dan Jaga Malam 2. Mampu melaksanakan kegiatan kebersihan
di lingkungan Puskesmas Klangenan
III. PROMOSI KESEHATAN :
1. DIII Sanitasi
2. Telah mengikuti pelatihan-pelatihan
Pelaksanan Promosi Kesehatan
3. Mampu melaksanakan promosi kesehatan
4. Mampu mengoperasikankomputer
IV. PENYEHATAN LINGKUNGAN :
1. DIII Sanitasi
Pelaksana Penyehatan Lingkungan 3. Mampu melaksanakan kegiatan
penyehatan lingkungan
V. UNIT KIA/KB :
1. DIII Kebidanan
Bidan
3. Mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan ibu dan anak
VI. GIZI :
1. Akademi Gizi
Pelaksana Gizi 3. Mampu melaksanakan kegiatan perbaikan
gizi
VII. BP UMUM :
1. S1 Kedokteran Umum
1. Dokter Umum
kesehatan umum
1. DIII Keperawatan
2. Perawat
kesehatan umum
VIII. KLINIK KONSELING TERPADU :
1. DIII Sanitasi, DIII Gizi, DIII Keperawatan
Pelaksana Kesling, Gizi, Penyuluh, Perawat
3. Mampu melaksanakan konseling
IX. PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK :
1. SMA/SMEA
1. Petugas Pendaftaran / karcis
2. Menguasai tata laksana
1. DIII rekam medik
2. Petugas rekam medik 2. Mampu mengoperasikan komputer
3. Menguasai tata laksana rekam medik
X. UNIT MTBS :
1. Dokter Umum
kesehatan
1. DIII Keperawatan
2. Perawat 3. Mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan
XI. LABORATORIUM :
1. DIII Analisis Kesehatan
Pelaksana laboratorium 3. Mampu melaksanakan pemeriksaan
laboratorium
XII. BP GIGI :
1. S1 Kedokteran Gigi
1. Dokter Gigi 3. Mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
1. DIII Keperawatan Gigi
2. Perawat Gigi 3. Mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
XIII. FARMASI :
1. S1 Farmasi
1. Apoteker 3. Mampu melaksanakan pelayanan
kefarmasian
1. SMA/SMEA
2. Pelaksana Obat
2. Mampu melaksanakan pelayanan obat
XIV. RUANG TINDAKAN :
1. Dokter Umum 2. Telah mengikuti pelatihan-pelatihan
kesehatan gawat darurat
1. DIII Keperawatan
2. Perawat 3. Mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan gawat darurat
XV. P2 KUSTA :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan KUSTA
Perawat 3. Mampu melaksanakan pelayanan
kesehatan kusta
XVI. P2 TB :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan TB
kesehatan TB
XVII. P2 ISPA
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan ISPA
kesehatan ISPA
XVIII. P2 DIARE :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan Diare
Perawat 3. Mampu melaksanakan pelayanan program
Diare
XIX. P2 IMUNISASI :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan imunisasi
imunisasi
XX. P2 MALARIA :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan malaria
malaria
XXI. P2 ZOONOSIS :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan zoonosis
zoonosis
XXII. SURVEILANS :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan surveilans
surveilans
XXIII. KEPERAWATAN KOMUNITAS :
1. DIII Keperawatan
Perawat 2. Telah mengikuti pelatihan keperawatan
komunitas
3. Mampu melaksanakan pelayanan program
KOPERKOM
XXIV. UKS :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan UKS
UKS
XXV. KESEHATAN KERJA :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan Kesehatan Kerja
Kesehatan Kerja
XXVI. KESEHATAN INDERA :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan Kesehatan
Indera
Perawat
3. Mampu melaksanakan pelayanan program
Kesehatan Indera
XXVII. KESEHATAN JIWA :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan Kesehatan Jiwa
Kesehatan Jiwa
XXVIII. KESEHATAN BATRA :
1. DIII Sanitasi
2. Telah mengikuti pelatihan BATRA
Pelaksana Sanitasi 3. Mampu melaksanakan pelayanan program
BATRA
XXIX. P2 DBD :
1. DIII Keperawatan
2. Telah mengikuti pelatihan DBD
DBD
XXX. UKGS :
1. DIII Keperawatan Gigi
2. Telah mengikuti pelatihan UKGS
UKGS
XXXI. PONED :
2. Telah mengikuti pelatihan APN, PONED,
PPGDON
1. Dokter Umum
Kesehatan Ibu dan Anak
1. DIII Kebidanan
2. Telah mengikuti pelatihan APN, PONED,
PPGDON
2. Bidan
Kesehatan Ibu dan Anak
Pada tanggal : ..................................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
HASIL ANALISA DAN EVALUASI PEMENUHAN KEBUTUHAN TENAGA
DI UPT PUSKESMAS KLANGENAN
TAHUN 2016
JUMLAH PENDUDUK : .............................

JUMLAH DESA : .............................
JUMLAH POSYANDU : .............................
JUMLAH TENAGA RTL KET.

KESENJANG
YANG ADA
NO. JENIS TENAGA STANDARD AN
TENAGA NON
PNS + -
PNS
1. Kepala Puskesmas 1
2. Dokter Spesialist
Standard
3. Dokter Umum 1
BPJS 3
4. Dokter Gigi
5. Apoteker
6. Bidan 4
7. Ners
8. Perawat 5
9. Perawat Gigi
10. Sanitarian 1
11. Nutrisionis 1
12. Analis
13. Penyuluh 1
14. Asisten Apoteker
15. Radiologi
16. Medrek
17. Pelaksana Adm 3
18. Psikolog
19. Sopir
20. Jaga malam
21. Cleaning Service
Buka 24
22. Bidan Poned jam (3
shift)
23. Bidan Desa
JUMLAH 17
Catatan : Klangenan, ...............................

Standard tenaga berdasarkan Kepala UPT Puskesmas Klangenan,
Permenkes No. 75 Th. 2015

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : ...................... Kepada

Perihal : Permohonan Surat Penetapan Kabupaten Cirebon
Struktur Organisasi Puskesmas di
Tahun 2016 Sumber
Untuk melengkapi persyaratan Akreditasi Puskesmas Klangenan, Kecamatan

Klangenan, Kabupaten Cirebon Tingkat Nasional, maka dengan ini kami memohon
Surat Penetapan Struktur Organisasi yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon untuk Puskesmas Klangenan tahun 2016.
kasih.
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN

NOMOR : ....................................
Lampiran : 1 (satu) berkas
TENTANG
REVISI STRUKTUR ORGANISASI
Menimbang : a. bahwa sehubungan adanya karyawan yang pindah tugas

dan meninggal dunia di UPT Puskesmas Klangenan,
diperlukan adanya revisi struktur organisasi UPT Puskesmas
Klangenan;
adanya revisi struktur organisasi yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Klangenan;

Daerah;
Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN :

NOMOR : ...............................
TENTANG REVISI STRUKTUR ORGANISASI DI UPT
PUSKESMAS KLANGENAN TAHUN 2016
Kesatu : Revisi Struktur Organisasi di UPT Puskesmas Klangenan

Tahun 2016 adalah sebagaimana pada lampiran satu Surat
Keputusan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan;

Pada tanggal : ..................................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN

NOMOR : ....................................
Lampiran : 1 (satu) berkas
TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan

kesehatan di UPT Puskesmas Klangenan diperlukan adanya
struktur organisasi UPT Puskesmas Klangenan;
adanya struktur organisasi yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Klangenan;

Daerah;
Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN :

NOMOR : ...............................
TENTANG STRUKTUR ORGANISASI DI UPT PUSKESMAS
KLANGENAN TAHUN 2016
Kesatu : Struktur Organisasi UPT Puskesmas Klangenan Tahun 2016

adalah sebagaimana pada lampiran satu Surat Keputusan ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan;

Pada tanggal : ..................................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
SURAT KEPUTUSAN ( SK )
PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM
TAHUN 2016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
CIREBON
DAFTAR SK BIDAN PONED
NO. NAMA SK
1. SK tenaga pelaksana bidan PONED (...........................)

DAFTAR SK BIDAN DESA
NO. NAMA SK
1. SK tenaga pelaksana bidan desa ...................................

DAFTAR SK PROGRAM P2P
NO. NAMA SK
1. SK Pelaksana Koordinasi Imunisasi
2. SK Tenaga Pelaksana Program P2 TB Paru
3. SK Tenaga Pelaksana Program Demam Berdarah
4. SK Tenaga Pelaksana Program P2 Diare
5. SK Tenaga Pelaksana Program ISPA
6. SK Tenaga Pelaksana Program P2 Kusta
7. SK Tenaga Pelaksana Program Malaria
8. SK Tenaga Pelaksana Program P2 PMS
9. SK Tenaga Pelaksana Program Survailens Epidemiologi
10. SK Tenaga Pelaksana Program Zoonosis

DAFTAR SK PROGRAM BPPL
NO. NAMA SK
1. SK Pelaksana Program Promkes
2. SK Petugas Keliling
3. SK Petugas Pelaksana Program Penyehatan TPM, TTU dan Industri

DAFTAR SK PENANGGUNG JAWAB
NO. NAMA SK
1. SK Penanggung Jawab UKM Bidang Pengembangan
2. SK Penanggung Jawab UKM Bidang Kesehatan Keluarga
3. SK Penanggung Jawab UKP Pelayanan Kesehatan Farmasi
4. SK Penanggung Jawab UKM Bidang Bina Perilaku dan Lingkungan
5. SK Penanggung Jawab UKM Bidang Pemberantasan Penyakit (P2P)

DAFTAR SK TATA USAHA
NO. NAMA SK
1. SK penanggung jawab kendaraan
2. SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
3. SK penetapan pelaksanaan urusan kepegawaian
4. SK penetapan petugas sopir mobil Puskesmas Keliling
5. SK penetapan petugas kebersihan (....................)
6. SK penetapan petugas kebersihan (....................)
7. SK penetapan petugas pendaftaran (karcis) .........................
8. SK penetapan petugas pendaftaran dan medrek (....................)
9. SK pelaksana bendahara penerimaan pembantu
10. SK pelaksana bendahara pengeluaran pembantu
11. SK petugas pengelola BOK
12. SK petugas pengelola JKN
13. SK pengelola inventaris barang
14. SK tenaga pelaksana pembantu TU (...................................)
15. SK tenaga pelaksana pembantu TU (...................................)
16. SK tenaga pelaksana pelayanan loket umum (.......................)
17. SK tenaga pelaksana pelayanan loket umum (.......................)
18. SK penetapan petugas pendaftaran (BPJS)
19. SK penetapan petugas urusan surat menyurat
20. SK penetapan pelaksana perencanaan program
21. SK penanggung jawab TU
22. SK Petugas Pengendalian Dokumen (PPD)
23. SK pembina jaringan dan jejaring pelayanan kesehatan
24. SK penetapan petugas jaga malam

DAFTAR SK PROGRAM UKM (BIDANG KESGA)
NO. NAMA SK
1. SK Tenaga Pelaksana Program Kesehatan Anak
2. SK Tenaga Pelaksana Program Keluarga Berencana
3. SK Tenaga Pelaksana Program Kesehatan USILA
4. SK Program Pengendalian Penyakit Kronis (PROLANIS)
5. SK Pelaksana Program Perbaikan Gizi Masyarakat
6. SK Pelaksana Program Upaya Kesehatan Sekolah

KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
PEMERINTAH
UPT PUSKESMAS
KABUPATEN
KLANGENAN
CIREBON
Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
Komunikasi dan koordinasi adalah suatu proses saling memberikan informasi dan
mengintegrasikan antara penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana
Pengertian
program serta pelaksana pelayanan dalam mencapai suatu tujuan dengan visi
dan misi puskesmas
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :

1. Dipahaminya penyampaian informasi antar petugas kesehatan
2. Membangun hubungan kerja sama yang baik antara penanggung jawab
Tujuan
program dan pelaksana kegiatan
3. Mencegah dan mengatasi masalah kesehatan yang muncul pada saat
kegiatan
Keputusan Kepala Puskesmas No. ................................. tentang komunikasi
Kebijakan
internal
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128 Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar
Referensi
Puskesmas
1. Menyiapkan bentuk Koordinasi dan Integrasi

2. Mempersiapkan sarana dan media koordinasi dan integrasi kegiatan
3. Membuat jadwal koordinasi dan integrasi kegiatan
Prosedur 4. Pelaksanaan koordinasi dan integrasi kegiatan antar penanggung jawab
program, pelaksana kegiatan dan upaya kesehatan
5. Membuat pelaporan hasil koordinasi dan integrasi
6. Mengevaluasi hasil kegiatan koordinasi dan integrasi
Unit Terkait Programer Terkait

DINAS KESEHATAN
HASIL EVALUASI URAIAN TUGAS BIDAN DESA TAHUN 2016
NO. NAMA JABATAN HASIL EVALUASI

Sebagian besar uraian tugas
1. ......................... Bidan Desa ....................
dilaksanakan
2. ......................... Bidan Desa ....................
dilaksanakan
3. ......................... Bidan Desa ....................
dilaksanakan
4. ......................... Bidan Desa ....................
dilaksanakan
5. ......................... Bidan Desa ....................
dilaksanakan
6. ......................... Bidan Desa ....................
dilaksanakan
7. ......................... Bidan Desa ....................
dilaksanakan
8. ......................... Bidan Desa ....................
dilaksanakan
9. ......................... Bidan Desa ....................
dilaksanakan
10. ......................... Bidan Desa ....................
dilaksanakan
Klangenan, ..........................

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
HASIL EVALUASI URAIAN TUGAS UKP TAHUN 2016

 Pelaksana Program Pengobatan Semua uraian tugas
1. .........................
 Pelaksana Program Keperkom dilaksanakan
Semua uraian tugas
2. ......................... Pelaksana Upaya Laboratorium
dilaksanakan
Semua uraian tugas
3. ......................... Pelaksana Upaya Kesehatan Jiwa
dilaksanakan
Semua uraian tugas
4. ......................... Perawat Gigi
dilaksanakan
Semua uraian tugas
5. ......................... Perawat Gigi
dilaksanakan
Semua uraian tugas
6. ......................... Pelaksana Upaya Kesehatan Kerja
dilaksanakan
Semua uraian tugas
7. ......................... Pelaksana Upaya Kesehatan Matra
dilaksanakan
Semua uraian tugas
8. ......................... Pelaksana Upaya Kesehatan Indera
dilaksanakan
Semua uraian tugas
9. ......................... Pelaksana Upaya Kesehatan Olah raga
dilaksanakan
Pelaksana Upaya Kesehatan gigi dan Semua uraian tugas
10. .........................
Mulut dilaksanakan
Semua uraian tugas
11. ......................... Pelaksana Upaya Farmasi
dilaksanakan
Tenaga Pelaksana Pembantu Semua uraian tugas
12. .........................
Pelayanan Obat dilaksanakan
Tenaga Pelaksana Pembantu Semua uraian tugas
13. .........................
Pelayanan Obat dilaksanakan
Tenaga Pelaksana Pelayanan Loket Semua uraian tugas
14. .........................
Umum dilaksanakan
 Tenaga Pelaksana Pelayanan Loket
Umum Semua uraian tugas
15. .........................
 Tenaga Pelaksana dilaksanakan
Pendaftaran/karcis
Klangenan, ..........................

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
HASIL EVALUASI URAIAN TUGAS TATA USAHA TAHUN 2016

Pelaksana Bendahara Penerimaan Semua uraian tugas
1. .........................
Pembantu dilaksanakan
Semua uraian tugas
2. ......................... Tenaga Pelaksana Pengelola BOK
dilaksanakan
 Pengelola Inventaris Barang Semua uraian tugas
3. .........................
 Pelaksana Urusan Kepegawaian dilaksanakan
Semua uraian tugas
4. ......................... Sopir Mobil Puskesmas Keliling
dilaksanakan
Semua uraian tugas
5. ......................... Pembantu Tata Usaha
dilaksanakan
Semua uraian tugas
6. ......................... Pelaksana Pembantu Tata Usaha
dilaksanakan
Pelaksanan Bendahara Pengeluaran Semua uraian tugas
7. .........................
Pembantu dilaksanakan
Semua uraian tugas
8. ......................... Petugas Kebersihan
dilaksanakan
Semua uraian tugas
9. ......................... Petugas Kebersihan
dilaksanakan
Semua uraian tugas
10. ......................... Bendahara JKN
dilaksanakan
Klangenan, ..........................

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
HASIL EVALUASI URAIAN TUGAS BIDAN PONED TAHUN 2016

1. ......................... Bidan Poned Semua uraian tugas dilaksanakan
Klangenan, ..........................

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
HASIL EVALUASI URAIAN TUGAS UKM TAHUN 2016

Sebagian besar uraian
1. ......................... Promkes
tugas dilaksanakan
2. ......................... Penyehatan Lingkungan
tugas dilaksanakan
 Penyehatan TTU & Industri Sebagian besar uraian
3. .........................
 Pengobatan Tradisional tugas dilaksanakan
4. ......................... Koperkom
tugas dilaksanakan
5. ......................... Kesehatan Gigi dan Mulut
tugas dilaksanakan
6. ......................... Kesehatan Olah raga
tugas dilaksanakan
 Kesehatan Kerja Sebagian besar uraian
7. .........................
 UKS tugas dilaksanakan
 Kesehatan Jiwa Sebagian besar uraian
8. .........................
 Zoonosis tugas dilaksanakan
9. ......................... Kesehatan Indera
tugas dilaksanakan
10. ......................... Farmasi
tugas dilaksanakan
11. ......................... Laboratorium
tugas dilaksanakan
12. ......................... Kesehatan Matra
tugas dilaksanakan
13. ......................... Kesehatan Ibu
tugas dilaksanakan
14. ......................... PONED
tugas dilaksanakan
15. ......................... Kesehatan Anak
tugas dilaksanakan
16. ......................... Keluarga Berencana
tugas dilaksanakan
17. ......................... Kesehatan Usila
tugas dilaksanakan
18. ......................... GIZI
tugas dilaksanakan
 P2 TB Paru Sebagian besar uraian
19. .........................
 P2 Kusta tugas dilaksanakan
 P2 ISPA Sebagian besar uraian
20. .........................
 P2 Malaria tugas dilaksanakan
21. ......................... P2 PMS
tugas dilaksanakan
22. ......................... Surveilance
tugas dilaksanakan
Klangenan, ..........................

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
RENCANA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI URAIAN TUGAS
NO. JABATAN HASIL EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

Sebagian besar uraian tugas Pembinaan dari Kepala Puskesmas
1. Bidan Desa
dilaksanakan dan Bidan Koordinator
Pembinaan dari Kepala Puskesmas
2. UKP Semua uraian tugas dilaksanakan
dan Penanggung Jawab UKP
3. Tata Usaha Semua uraian tugas dilaksanakan Pembinaan dari Kepala Puskesmas
Pembinaan dari Kepala Puskesmas
4. Bidan Poned Semua uraian tugas dilaksanakan
dan Penanggung Jawab Poned
Sebagian besar uraian tugas Pembinaan dari Kepala Puskesmas
5. UKM
dilaksanakan dan Penanggung Jawab UKM
Klangenan, ..........................
Kepala UPT Puskesmas Klangenan, Ketua Pokja I

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
ANALISIS STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS KLANGENAN
NO. PERMASALAHAN ANALISIS TINDAK LANJUT

Pelaksana DBD pindah Ada perawat yang memegang DBD Pemegang DBD dipindah tugaskan
1.
tugas ke RS pindah tugas keluar RS ke ...............................
Pemegang Program Diare
2. terlalu banyak memegang .............................................. Diganti personil
program
Pemegang Program Malaria
program
Pemegang Program Matra
program
Klangenan, ..........................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
TINDAK LANJUT EVALUASI STRUKTUR ORGANISASI
NO. TANGGAL KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KETERANGAN

Disepakati dan
disahkan oleh Kepala
Penggantian personil ..................... oleh
1. ......................... Puskesmas dan
..............................
Karyawan dalam rapat
internal
Disepakati dan
Penetapan .................... menjadi
2. ......................... Puskesmas dan
.................
internal
Disepakati dan
Penggantian personil ..................... oleh
3. ......................... Puskesmas dan
..............................
internal
Disepakati dan
Penetapan .................... menjadi
4. ......................... Puskesmas dan
.................
internal
Pada tanggal : ..................................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
BUKTI EVALUASI TERHADAP STRUKTUR ORGANISASI
NAMA EVALUASI
NO. JABATAN KETERANGAN
PETUGAS TANGGAL HASIL
1. ................. ................. ................. .................
2. ................. ................. ................. .................
3. ................. ................. ................. .................
4. ................. ................. ................. .................
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN

NOMOR : ....................................
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS

DI WILAYAH UPT PUSKESMAS KLANGENAN TAHUN 2016
Menimbang : a. bahwa untuk mengoptimalkan fungsi puskesmas dalam

memberikan pelayanan di UPT Puskesmas Klangenan,
maka perlu adanya tenaga yang kompeten di UPT
Puskesmas Klangenan;
ditetapkan kebijakan tentang persyaratan tenaga baik itu
kepala puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan di UPT Puskesmas Klangenan, dengan
keputusan Kepala UPT Puskesmas Klangenan;

Daerah;
Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
81/menkes/SK/I/2004;
MEMUTUSKAN :

TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS DI
WILAYAH UPT PUSKESMAS KLANGENAN TAHUN 2016
Kesatu : Persyaratan kompetensi tenaga di UPT Puskesmas Klangenan

seperti yang tertera pada lampiran Surat Keputusan ini.

Pada tanggal : ..................................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
POLA KETENAGAAN DAN RENCANA PENGEMBANGAN KARYAWAN

RENCANA
NO STANDARD KEADAAN RIIL ANALISIS GAP/ RENCANA
NAMA JABATAN TAHUN PELAKSANAAN
. KOMPETENSI KOMPETENSI KESENJANGAN PENGEMBANGAN
PENGEMBANGAN
- Sarjana dan memiliki
kompetensi
manajemen
Kesehatan
dr.H.ASEP Sesuai
Kepala Masyarakat
1. FIRMANSJAH, .................... Permenkes 75 - - -
Puskesmas - Telah mengikuti
MHKes th. 2014
pelatihan Manajemen
Puskesmas
- Masa kerja minimal 2
tahun
- Pendidikan S.Ked
- Pelatihan :
 APN
 CTU KB
 Manajemen Asfiksia
 PPGDON
Dokter
2. ......................  MTBS
fungsional
 ACLS
 ATLS
 PONED
- Masa kerja minimal
.... tahun
- Pendidikan S.Ked
- Pelatihan :
 APN
 KB
 Resusitasi
dokter
 PPGDON
3. ...................... puskesmas
klangenan  MTBM
 MTBS
 PONED
 CTU
- Masa kerja minimal
.... tahun
4. -
5. -
6. -
7. -
8. -
DINAS KESEHATAN
Nomor : ...................... Kepada

Perihal : Usulan Pelatihan Tenaga Upaya Kabupaten Cirebon
Kesehatan Masyarakat untuk di
Tahun 2016 Sumber
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan dan kompetensi tenaga di

UPT Puskesmas Klangenan, maka bersama ini kami mengusulkan beberapa
pelatihan bagi tenaga Upaya Kesehatan Masyarakat. Adapun nama dan jenis
pelatihan terlampir.
Demikian surat usulan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
LAMPIRAN
NO. NAMA JABATAN USULAN PELATIHAN KET.

1. ................. Bidan puskesmas PPGDON
 PPGDON
2. ................. Bidan Poned
 PONED
Bidan Desa
3. ................. PPGDON
............................
4. ................. ............................
5. ................. ............................
6. ................. ............................
7. ................. ............................
8. ................. ............................
9. ................. ............................
10. ................. ............................
11. ................. ............................
RENCANA PENINGKATAN KOMPETENSI UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NO. UPAYA NAMA PETUGAS RENCANA PENINGKATAN TAHUN

Kesehatan
1. ............................ Pelatihan Klinik sanitasi 2016
Lingkungan
 Tata Laksan Gizi buruk
2. Gizi ............................ 2016
 Konselor ASI
 Pelatihan TB baru
3. P2P ............................ 2016
 BTCLS
4. ................. ............................ 2016
5. ................. ............................ 2016
6. ................. ............................ 2016
7. ................. ............................ 2016
8. ................. ............................ 2016
9. ................. ............................ 2016
10. ................. ............................ 2016
11. ................. ............................ 2016
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENERAPAN HASIL PELATIHAN
NO. KEGIATAN TUJUAN HASIL EVALUASI RTL

Agar karyawan -...% karyawan puskesmas Akan dilaksanakan
Sosialisasi pelatihan
puskesmas klangenan Jumlah sasaran .... orang, ... klangenan memahami refresing tentang
manajemen pelaksanaan
1. memahami tentang hasil orang karyawan paham tentang tentang hasil pelatihan pelayanan
imunisasi pada karyawan
pelatihan manajemen pelaksanaan imunisasi manajemen pelaksanaan pelaksanaan imunisasi
puskesmas klangenan
pelaksanaan imunisasi imunisasi
Mengusulkan ruangan Agar memiliki ruangan Ruangan yang digunakan
2. ............................ ............................
khusus/klinik imunisasi pemeriksaan tersendiri adalah ..........
 Reagent diperoleh dengan
pengajuan ke Dinas Kab. Mengusulkan kembali
Mengusulkan sarana dan Kebutuhan alat medis dan lab
Agar pelayanan imunisasi Cirebon alat medis dan lab
3. prasarana standard layanan untuk pemeriksaan imunisasi
optimal dan akurat  Alat medis dikembalikan untuk pemeriksaan
imunisasi belum terpenuhi
berdasarkan kebijakan Ka.Pus imunisasi
melalui dana JKN
4. ................. ............................ ............................ ............................ ............................
5. ................. ............................ ............................ ............................ ............................
6. ................. ............................ ............................ ............................ ............................
7. ................. ............................ ............................ ............................ ............................
8. ................. ............................ ............................ ............................ ............................
9. ................. ............................ ............................ ............................ ............................
Klangenan, ..........................

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KLANGENAN
NOMOR : .................................
TANGGAL : .................................
TENTANG : KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA BARU DI UPT PUSKESMAS KLANGENAN
1. KETENTUAN UMUM
a. Penanggung Jawab dan Pelaksana Baru adalah pegawai/karyawan yang
dimutasikan di lingkungan dinas kesehatan yang akan menempati jabatan atau
pelaksana tertentu atau karyawan baru yang melamar, lulus seleksi dan
selanjutnya ditetapkan statusnya sebagai pegawai honorer atau sukwan.
b. Orientasi Penanggung Jawab dan Pelaksana Baru yang selanjutnya disebut
Orientasi adalah pembekalan kompetensi untuk Penanggung Jawab dan
Pelaksana Baru yang akan ditempatkan di unit kerja.
c. Unit Kerja adalah unit organisasi di lingkungan UPT Puskesmas Klangenan.
d. Pelaksanan Tata Usaha bagian Kepegawaian adalah satuan kerja yang
memiliki tugas dan fungsi melaksanakan pengelolaan kepegawaian di
lingkungan puskesmas berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
e. Pembimbing adalah pejabat struktural/ pejabat fungsional yang mempunyai
kompetensi dan ditunjuk oleh Kepala Puskesmas yang berperan untuk
membimbing dan membekali karyawan baru selama menjalankan orientasi.
f. Kepala Puskesmas adalah pejabat yang bertanggung jawab dalam
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.
g. Pengaturan orientasi bertujuan meningkatkan pengetahuan keahlian,
ketrampilan, dan sikap untuk dapat melaksanakan tugas jabatan secara
profesional dengan dilandasi disiplin, kepribadian, dan etika pegawai sesuai
dengan kebutuhan instansi.
2. PENYELENGGARAAN ORIENTASI
a. Untuk menyelenggarakan Orientasi yang berkualitas, efektif dan efisien,
Pelaksana tata usaha bagian kepegawaian merencanakan dan menetapkan
kebutuhan yang meliputi :
1). Jumlah karyawan yang akan mengikuti Orientasi;
2). Menentukan pembimbing yang akan membimbing karyawan dalam
pelaksanaan orientasi;
3). Menentukan unit pelayanan yang akan dijadikan tempat untuk orientasi;
4). Waktu pelaksanaan orientasi; dan
5). Sistem evaluasi dan kelulusan;
b. Pelaksanaan
1) Orientasi terdiri dari :
 Orientasi organisasi meliputi :
a). Tugas, fungsi, visi, misi dan kewenangan puskesmas
b). Kedudukan dan struktur puskesmas
c).Kebijakan bidang tugas instansi
d).Sarana dan prasarana puskesmas
e).Standard kinerja/ standard pelayanan umum
f).Standard prosedur operasional
g).Budaya kerja/ nilai-nilai/ prinsip-prinsip puskesmas
h).Dokumentasi dan administrasi
i).SOP umum
j).Materi lain yang khusus sesuai dengan kompetensi jabatan yang
dibutuhkan
 Praktek kerja meliputi :
a). Konsep dan tahapan praktek kerja
b). Uraian tugas/ standard kompetensi jabatan
c). Peraturan perundang-undangan yang terkait tugas jabatannya
d). Praktek kerja sesuai tugas jabatan
e). Evaluasi hasil pelaksanaan tugasnya
f). Saran perbaikan untuk pelaksanaan tugas
g). Dokumentasi dan administrasi
h). SOP pelayanan
i). Materi lain yang khusus sesuai dengan kompetensi jabatan yang
dibutuhkan
2) Seluruh sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk pelaksanaan
Orientasi menjadi tanggung jawab Kepala Puskesmas
3. PENILAIAN ORIENTASI
a. Setiap karyawan yang mengikuti Orientasi akan diberikan penilaian
b. Penilaian aspek dan bobot yang meliputi :
1). Orientasi organisasi dan praktek kerja (60%); dan
2). Sikap perilaku (40%)
c. Unsur dan bobot yang dinilai pada aspek orientasi organisasi dan praktek kerja
terdiri dari :
1). Tugas dan fungsi organisasi (5%);
2). Tugas dan fungsi unit kerja (5%);
3). Pelaksanaan tugas (50%)
d. Unsur dan bobot yang dinilai pada aspek sikap perilaku terdiri dari :
1). Integritas (10%);
2). Etika (10%);
3). Kedisiplinan (10%);
4). Kerja sama (5%);
5). Prakarsa (5%)
e. Indikator yang dinilai dari masing-masing unsur aspek sikap perilaku terdiri dari:
1). Integritas yang meliputi :
a). Kejujuran dalam melaksanakan tugas-tugas orientasi
b). Ketegasan dalam menyampaikan ide dan gagasan
c). Konsistensi dalam melaksanakan tugas-tugas orientasi
d). Kepatuhan pada nilai-nilai agama dan moral selama mengikuti orientasi
2). Etika yang meliputi :
a). Kesopanan dalam berperilaku sehari-hari selama mengikuti orientasi
b). Kesantunan dalam bertutur kata
c). Toleransi terhadap keragaman agama, suku, bahasa dan ras
d). Empati dalam pergaulan selama mengikuti orientasi
3). Kedisiplinan yang meliputi :
a). Kerapihan dan kesopanan berpakaian selama mengikuti orientasi
b). Ketepatan hadir dalam mengikuti setiap kegiatan orientasi
c). Kesungguhan dalam mengikuti setiap kegiatan orientasi
d). Kepatuhan terhadap tata tertib orientasi
4). Kerja sama yang meliputi :
a). Berkoordinasi dengan pembimbing, penyelenggara dan sesama
peserta untuk penyelesaian tugas-tugas orientasi
b). Bersinergi dengan pembimbing, penyelenggara dan sesama peserta
untuk penyelesaian tugas-tugas orientasi
c). Tidak mendikte atau mendominasi kelompok; dan
d). Mau menerima pendapat orang lain
5). Prakarsa yang meliputi :
a). Membantu terciptanya iklim orientasi yang kondusif bagi lahirnya ide-
ide pembaharuan
b). Mampu membuat saran pembaharuan
c). Aktif mengajukan pertanyaan yang menggugah pemikiran
d). Mampu mengendalikan diri, waktu, situasi dan lingkungan
e). Penilaian unsur aspek sikap perilaku
f. Penilaian orientasi dilakukan dengan ketentuan :
1). Nilai terendah adalah 0 (nol), sedangkan nilai tertinggi adalah 100 (seratus)
2). Nilai antara nol dan 100 di kalikan dengan bobot masing-masing
3). Nilai aspek sikap dan perilaku merupakan jumlah dari masing-masing nilai
dikalikan dengan bobot masing-masing
4). Nilai aspek kemampuan bidang tugas merupakan jumlah dari masing-
masing nilai dikalikan dengan bobot masing-masing
5). Jumlah nilai sikap dan perilaku ditambah nilai kemampuan bidang tugas
adalah nilai akhir yang diperoleh peserta yang telah direkap
6). Penilaian terhadap peserta dilakukan oleh pembimbing
g. Kualifikasi kelulusan orientasi ditetapkan dengan gradasi penilaian sebagai
berikut :
1). Sangat memuaskan (skor : 92,5 – 100);
2). Memuaskan (skor : 85,0 – 92,4);
3). Baik sekali (skor : 77,5 – 84,9);
4). Baik (skor : 70,0 – 77,4); atau
5). Tidak lulus (skor : di bawah 70,0)
4. MONITORING DAN EVALUASI
a. Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan orientasi dilakukan bersama-sama
antara Kepala Puskesmas, Pelaksana TU bagian kepegawaian dan
pembimbing masing-masing unit pelayanan
b. Pelaksana TU bagian kepegawaian menyampaikan laporan hasil pelaksanaan
orientasi kepada Kepala Puskesmas
5. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

a. Kepala Puskesmas dan unit terkait melaksanakan pembinaan dan pengawasan
terhadap penyelenggaraan orientasi di lingkungan Puskesmas Klangenan
b. Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan orientasi secara
fungsional menjadi tanggung jawab Kepala Puskesmas

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
KERANGKA ACUAN ORIENTASI PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA
BARU
A. PENDAHULUAN
Dalam rangka menyongsong birokrasi diperlukan pembenahan-pembenahan
dari berbagai sektor termasuk pembenahan tenaga kesehatan yang mempunyai
peran sebagai perencana, penggerak dan pelaksana dalam pembangunan
kesehatan khususnya di tingkat puskesmas. Untuk mendukung hal tersebut
diperlukan tenaga kesehatan yang berkualitas dan mampu melaksanakan tugasnya,
dan semuanya itu menjadi tanggung jawab puskesmas untuk membekali karyawan
baru agar mereka mengetahui visi, misi, kedudukan tugas pokok dan fungsi
puskesmas agar masing-masing memahami apa yang menjadi tupoksi dan
tanggung jawabnya, keterkaitan dengan pelaksana program lain maupun keterkaitan
keseluruhan tugas pokok dan fungsi puskesmas. Sehi ngga mereka siap untuk
melaksanakan tugas yang diembannya.
Sehubungan dengan itu program orientasi menjadi hal yang sangat penting
dan dalam penyelenggaraannya harus terstruktur serta ada kesamaan dalam
pencapaian tugas.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mempersiapkan penanggung jawab dan pelaksana baru untuk memahami
tanggung jawab, tugas pokok dan fungsinya
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan informasi dan pandangan mengenai visi, misi, tujuan
organisasi dan tata laksana dari organisasi di puskesmas
b. Memahami jenis-jenis pelayanan yang ada dan unit-unit dalam organisasi
c. Mengetahui lingkungan puskesmas untuk memudahkan adaptasi sebelum
memulai pekerjaan dalam waktu yang singkat
d. Memahami pentingnya menjalin hubungan profesional dengan tim
kesehatan lainnya dalam kelancaran pelaksanaan pekerjaan
e. Meningkatkan kemampuan kinerja dalam memberikan asuhan/ pelayanan
prima
f. Terciptanya suasana kerjayang kondusif, sehingga pegawai baru dapat
bekerja sesuai dengan tugas dan fungsinya
C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Penanggung jawab dan pelaksana baru menghadap Kepala Puskesmas.
2. Penanggung jawab dan pelaksana baru melengkapi persyaratan kepegawaian
dan diserahkan kepada pelaksana TU bagian kepegawaian, yaitu :
a. Foto copy KTP
b. Pas foto
c. Ijazah dan transkrip nilai
d. Sertifikat pelatihan kompetensi
e. Surat tugas mutasi dari Dinas Kesehatan
3. Kepala Puskesmas memperkenalkan penanggung jawab dan pelaksana baru
pada waktu apel.
4. Urusan kepegawaian untuk selanjutnya mengatur jadwal dan tempat orientasi.
5. Penanggung jawab dan pelaksana baru mengikuti orientasi sesuai dengan
ketentuan :
Minggu I : Tata Usaha, pengenalan program wajib puskesmas
Minggu II : Poli KIA/KB, PONED, Poli Gimul
Minggu III : Poli Dewasa, Poli Anak, Poli Lansia
Minggu IV : Pengenalan program pengembangan dan praktek kerja lapangan
6. Penilaian penanggung jawab dan pelaksana baru oleh pembimbing tiap unit
kerja dan selanjutnya diserahkan kepada bagian kepegawaian.
7. Bagian kepegawaian membuat laporan yang ditujukan kepada Kepala
Puskesmas.
8. Monitoring dan evaluasi oleh Kepala Puskesmas, Pelaksana TU bagian
kepegawaian dan pembimbing tiap unit kerja.
Pembinaan dan pengawasan oleh Kepala Puskesmas terhadap pelaksana
orientasi.
D. SASARAN
Penanggung jawab dan pelaksana baru meliputi pemegang program ataupun
pelaksana kegiatan di UPT Puskesmas Klangenan
E. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Orientasi terhadap penanggung jawab dan pelaksana baru dilaksanakan selama
1 bulan dari mulai keluarnya surat tugas orientasi dengan rincian sebagai berikut :
Minggu I : Tata Usaha, pengenalan program wajib puskesmas
Minggu II : Poli KIA/KB, PONED, Poli Gimul
Minggu III : Poli Dewasa, Poli Anak, Poli Lansia
Minggu IV : Pengenalan program pengembangan dan praktek kerja lapangan
F. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan orientasi yang meliputi penilaian dan permaslahan yang
dihadapi selama orientasi dilakukan bersama-sama antara Kepala Puskesmas,
Pelaksana TU bagian kepegawaian dan pembimbing masing-masing unit
pelayanan.
G. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan dibuat oleh Pelaksana TU bagian kepegawaian yang
diserahkan kepada Kepala Puskesmas sebagai bahan pertimbangan untuk
penempatan selanjutnya.
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
ORIENTASI PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA BARU
Nomor : ................................
Dengan ini kami menetapkan bahwa :
Nama : ..................................
NIP : ..................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................
Jabatan : ..................................
Unit Kerja/Instansi : ..................................
Telah mengikuti ORIENTASI KARYAWAN BARU pada :
Waktu : ...................... s/d ......................

Tempat Pelaksanaan : ..................................
Dengan hasil : LULUS dan kualifikasi BAIK SEKALI
Surat Keputusan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Klangenan, ...............................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN

NOMOR : ....................................
TENTANG
REVISI VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan kualitas pelayanan publik di

UPT Puskesmas Klangenan yang transparan dan akuntabel
serta efektif dan efisien diperlukan adanya visi, misi, tujuan
sasaran, tata nilai dan budaya pelaksanaan upaya
kesehatan masyarakat di Puskesmas Klangenan;
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang visi, misi,
tujuan sasaran, tata nilai dan budaya pelaksanaan upaya
kesehatan masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN :

TENTANG REVISI VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI DI
Kesatu : Revisi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai di UPT Puskesmas
Klangenan seperti yang tertera pada lampiran Surat Keputusan
ini.

Pada tanggal : ..................................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KLANGENAN
NOMOR : .................................
TANGGAL : .................................
TENTANG : REVISI VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
1. VISI
Terwujudnya Puskesmas Klangenan “TERDEPAN” dalam memberikan pelayanan
kesehatan dasar menuju terciptanya masyarakat kecamatan Klangenan yang
sehat dan mandiri.
2. MISI
a. Meningkatkan penerapan fungsi manajeman puskesmas;
b. Meningkatkan kinerja dan profesionalisme SDM Puskesmas dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu;
c. Meningkatkan konsep pelayanan prima;
d. Meningkatkan suasana dan lingkungan kerja yang bersih, sehat, indah dan rapi
(BERSINAR);
e. Meningkatkan kerjasama lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat;
3. TUJUAN
a. Tercapainya indeks kepuasan masyarakat yang tinggi dalam pelayanan
kesehatan;
b. Tercapainya cakupan upaya kesehatan sesuai dengan target;
c. Tercapainya kemandirian masyarakat dalam berperilaku hidup bersih dan
sehat;
4. TATA NILAI
a. Tertib Prosedur
1). Mentaati peraturan-peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam
melaksanakan tugas dan kegiatan;
2). Menetapkan kebijakan-kebijakan dan pedoman eksternal – internal sebagai
acuan dalam pelaksanaan kegiatan;
3). Melaksanakan semua kegiatan sesuai dengan Standard Operasional
Prosedur (SOP);
b. Etos Kerja Tinggi
1). Melaksanakan tugas secara optimal sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
masing-masing;
2). Tercapainya target-target/ upaya kesehatan sesuai dengan yang telah
ditetapkan;
c. Responsif (tanggap terhadap lingkungan)
1). Menerima saran dan pendapat dari semua tingkatan masyarakat dalam
rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan
2). Melaksanakan upaya tindak lanjut penanganan maslah yang ada pada
masyarakat sesegera mungkin;
3). Siap siaga dalam penanganan kegawat daruratan medis dan kejadian luar
biasa (KLB);
d. Dedikasi Tinggi
1). Bertanggung jawab pada pelaksanaan tugas dan pekerjaan sesuai dengan
tupoksi;
2). Mengutamakan kepentingan tugas dalam memberikan pelayanan
kesehatan dan pelaksanaan upaya kesehatan;
3). Menjunjung tinggi kehormatan aparatur pemerintah dengan mentaati
ketentuan peraturan-peraturan yang berlaku;
e. Empati (ikut merasakan)
1). Memberikan pelayanan yang terbaik (pelayanan prima) kepada pasien dan
masyarakat dengan bersikap sopan, ramah dan ikhlas;
2). Bersikap adil dalam memberikan pelayanan dengan mengedepankan rasa
kasih sayang kepada pasien dan masyarakat;
f. Profesionalisme
1). Melaksanakan tugas dan kegiatan dengan profesional sesuai profesi
masing-masing;
2). Memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan pedoman mutu yang
telah ditetapkan;
g. Asri Lingkungan
1). Terciptanya lingkungan kerja yang bersih, indah dan rapi;
2). Dilaksanakan kerja bakti setiap hari sabtu agar tercipta lingkungan yang
bersih dan nyaman;
h. Nyaman suasana kerja
1). Terciptanya suasana tempat kerja yang harmonis;
2). Menciptakan rasa persaudaraan antar karyawan Puskesmas Klangenan;
3). Saling kerja sama antar karyawan dalam memberikan pelayanan;
5. STRATEGI
a. Kebersamaan;
b. Penerapan SOP dalam setiap pelayanan;
c. Efektifitas dan efisiensi;
d. Koordinasi dan pemberdayaan;
6. MOTTO
Puskesmas Klangenan dengan pelayanan ...........................................;

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
KOMUNIKASI VISI MISI DAN TATA NILAI
PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
PEMERINTAH
UPT PUSKESMAS
KABUPATEN
KLANGENAN
CIREBON
Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
Komunikasi Visi Misi dan Tata Nilai Puskesmas adalah suatu proses
1. Pengertian penyampaian informasi tentang visi misi dan tata nilai Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan kesehatan masyarakat
Agar visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas dapat diketahui dan dipahami oleh
semua karyawan puskesmas klangenan, Dinas Instansi Lintas Sektor tingkat
2. Tujuan kecamatan dan masyarakat, sehingga semuanya dapat mendukung
penyelenggaraan pembangunan, pelayanan dan pelaksanaan upaya kesehatan
Puskesmas Klangenan
Keputusan Kepala Puskesmas No. ................................. tentang visi, misi, tujuan
3. Kebijakan
dan tata nilai puskesmas
4. Referensi Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Power Point
5. Alat dan
Brosur
bahan
Liftlet
1. Tim mutu (Pokja I) menyiapkan jadwal sosialisasi :
 Untuk karyawan puskesmas
 Untuk Lintas Sektor tingkat kecamatan
2. Tim mutu (Pokja I) membuat brosur dan surat edaran sosialisasi untuk
pemerintahan desa, lembaga-lembaga desa dan kader
3. Tim mutu (Pokja I) melaksanakan pertemuan sosialisasi untuk karyawan
puskesmas sesuai jadwal yang sudah ditentukan
 Membuat undangan sosialisasi
 Menyiapakan tempat sosialisasi (Puskesmas)
 Menyiapkan saran sosialisasi :
6. Prosedur Infokus
Notulen
Power Point
4. Tim mutu (Pokja I) melaksanakan pertemuan sosialisasi dengan Lintas Sektor
tingkat kecamatan sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan :
 Membuat undangan sosialisasi
 Menyiapakan tempat sosialisasi (Puskesmas)
 Menyiapkan saran sosialisasi :
Infokus
Notulen
Power Point
5. Tim mutu (Pokja I) membagikan/ mengirimkan surat edaran dan brosur
kepada semua desa, lembaga tingkat desa dan kader-kader
1. Seluruh staf Puskesmas
2. Dinas Instansi Lintas Sektor
7. Unit Terkait 3. Pemerintahan Desa
4. Lembaga Desa dan
5. Kader
Rekaman Historis Perubahan

TGL. MULAI
NO. YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN
DIBERLAKUKAN
DINAS KESEHATAN
NAMA PERTEMUAN :
NOTULEN
PERTEMUAN
TANGGAL : PUKUL :
Susunan acara
Pembahasan
Kesimpulan
Klangenan, ..........................
Pimpinan Pertemuan, Notulen,

Pembina NIP. ..................................
NIP. 19700904 200112 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : ...................... Klangenan, ...........

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.,
Perihal : Pengembangan dan Peningkatan 1. Camat Klangenan
Pelayanan Kesehatan 2. Kapolsek Klangenan
3. Danramil ......
4. Kepala Dinas Instansi
Tingkat Kec.Klangenan
5. Kuwu sekecamatan
Klangenan
di
TEMPAT
Dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada

masyarakat, UPT Puskesmas Klangenan telah berupaya mengembangkan dan
meningkatkan kinerja pelayanan dengan :
1. Meningkatkan pelaksanaan fungsi manajemn puskesmas.
2. Meningkatkan penerapan Standard Operasional Prosedur (SOP) dalam setiap
pelayanan.
3. Meningkatkan profesionalisme SDM Puskesmas
4. Meningkatkan Jenis Pelayanan Kesehatan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat baik dalam gedung maupun di luar gedung.
5. Meningkatkan fasilitas sarana dan prasarana pelayanan kesehatan, dll.
Hal tersebut merupakan langkah-langkah dalam rangka mewujudkan

Puskesmas Klangenan terakreditasi tingkat nasional pada tahun ..... sesuai dengan
ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas). Sebagai gambaran pelayanan di UPT
Puskesmas Klangenan dapat dilihat pada lampiran surat ini.
Selanjutnya kami memohon dukungan dan bantuan dari para pimpinan di
Kecamatan Klangenan, sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian, dukungan dan

bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
PENINJAUAN KEMBALI VISI, MISI, TUJUAN
DAN TATA NILAI PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1
PEMERINTAH
UPT PUSKESMAS
KABUPATEN
KLANGENAN
CIREBON
Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
Peninjauan kembali Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas adalah suatu kegiatan
pengkajian ulang terhadap visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas yang sudah
1. Pengertian
ada untuk disesuaikan dengan adanya perubahan peraturan perundang-
undangan dan kebijakan.
Agar visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas senantiasa selaras dengan
2. Tujuan
peraturan perundang-undangan dan kebijakan yang up to date , yang berlaku.
SK Kepala Puskesmas No. .............................. tentang Visi, Misi, Tujuan dan
3. Kebijakan
Tata nilai Puskesmas Klangenan
4. Referensi Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
1. Tim mutu mencari peraturan perundang-undangan dan kebijakan terbaru

tentang pembangunan kesehatan dan penyelenggaraan upaya kesehatan.
2. Tim mutu menganalisis peraturan perundang-undangan dan kebijakan terbaru
5. Prosedur tentang pembangunan kesehatan dan penyelenggaraan upaya kesehatan.
3. Tim mutu membandingkan hasil analisis dengan rumusan visi, misi, tujuan
dan tata nilai yang ada.
4. Tim mutu menetapkan rumusan visi, misi, tujuan dan tata nilai yang terbaru.
6. Unit Terkait Seluruh Karyawan Puskesmas
Rekaman Historis Perubahan

TGL. MULAI
NO. YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN
DIBERLAKUKAN
DINAS KESEHATAN

NOMOR : ....................................
TENTANG
INDIKATOR DAN STANDARD MANAJEMEN, KINERJA DAN MUTU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penilaian kinerja Puskesmas

diperlukan adanya indikator dan standard kinerja pelayanan
kesehatan di UPT Puskesmas Klangenan;
adanya indikator dan standard kinerja pelayanan kesehatan
di UPT Puskesmas Klangenan yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Klangenan;

daerah;
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004
tentang Praktik kedokteran;
Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN :

TENTANG INDIKATOR DAN STANDARD MANAJEMEN,
KINERJA DAN MUTU DI UPT PUSKESMAS KLANGENAN
TAHUN 2016
Kesatu : Indikator dan Standard Manajemen, Kinerja dan Mutu di UPT

Puskesmas Klangenan Tahun 2016 seperti yang tertera pada
lampiran Surat Keputusan ini.

Pada tanggal : ..................................

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
NOMOR : .................................
TANGGAL : .................................
TENTANG : INDIKATOR DAN STANDARD MANAJEMEN, KINERJA DAN
MUTU DI UPT PUSKESMAS KLANGENAN TAHUN 2016
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TARGET
NO. JENIS KEGIATAN SASARAN
(%)
1 2 3 4
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
Jml Pengunjung
1. Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 5,00
Puskesmas
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalm gedung
2. Frek per tahun 100,00
Puskesmas
Jml Institusi
3. Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100,00
Kesehatan
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatana Rumah Jml Rumah
1. 65,00
Tangga Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Jml RW/
2. 100,00
Kelompok oleh petugas di masyarakat Posyandu
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%)
3. Jml Posyandu 65,00
Posyandu Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui
4. Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/RW Siaga Jml Desa 60,00
Aktif (untuk Kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Jml Pengunjung
5. 50,00
Rumah KIP/K
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Cakupan Pengawasan Rumah Sehat Jml Rumah 81,00
2. Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih Jml SAB 85,00
3. Cakupan Pengawasan Jamban Jml Jamban 80,00
4. Cakupan Pengawasan SPAL Jml SPAL 65,00
5. Cakupan Pengawasan Tempat-tempat Umum Jml TTU 75,00
6. Cakupan Pengawasan Industri Jml Industri 75,00
Jml Penderita
7. Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi Penyakit Berbasis 25,00
Lingkungan
C. UPAYA KIA & KB

KESEHATAN IBU
1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 Jml Ibu Hamil 95,00
2. Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Jml Ibu bersalin 90,00
Jml Ibu dengan
3. Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 80,00
komplikasi
4. Cakupan Pelayanan Nifas Jml Ibu Nifas 90,00
KESEHATAN ANAK
5. Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN 1) Jml Bayi 90,00
6. Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) Jml Bayi 90,00
Jml Neonatus
7. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 80,00
dengan komplikasi
8. Cakupan Kunjungan Bayi Jml Bayi 90,00
9. Cakupan Pelayanan Anak Balita Jml Balita 90,00
KELUARGA BERENCANA
10. Cakupan Peserta KB Aktif Jml PUS 75,00
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1. Cakupan Keluarga Sadar Gizi Jml KK 100,00
2. Cakupan Balita Ditimbang (D/S) Jml Balita 85,00
Jml Bayi
3. Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 100,00
6-11 bulan
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Anak Balita (12-59 Jml Anak Balita
4. 90,00
bulan) 12-59 bulan
5. Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas Jml Ibu Nifas 80,00
6. Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 pada Ibu Hamil Jml Ibu Hamil 90,00
Jml Balita
7. Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin 100,00
6-24 bulan
Jml balita
8. Cakupan Balita gizi buruk mendapat perawatan 100,00
gizi buruk
Jml Bayi
9. Cakupan ASI Eksklusif 90,00
0-6 bulan
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M

PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Jml Bayi
1. Cakupan DPTHB 1 98,00
0-11 bulan
Jml Bayi
2. Cakupan DPTHB 3 93,00
0-11 bulan
Jml Bayi
3. Cakupan Polio 4 90,00
0-11 bulan
Jml Bayi
4. Cakupan Campak 90,00
0-11 bulan
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
5. Cakupan BIAS DT Siswa kls 1 SD/MI 95,00
Siswa kls 2 & 3
6. Cakupan BIAS TD 95,00
SD/MI
7. Cakupan BIAS Campak Siswa kls 1 SD/MI 95,00
8. Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu hamil TT2+ Jml Ibu Hamil 90,00
9. Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Jml Desa 85,00
Jml minggu
10. Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 80,00
dalam setahun
Jml bulan
11. Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 80,00
dalam setahun
12. Cakupan Pengendalian KLB Jml KLB setahun 100,00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
13. Cakupan Penderita Pneumonia Balita 10% Jml Balita 86,00
107/100000
14. Cakupan Penemuan pasien baru TB BTA positif 100,00
x Jml Penduduk
Jml pasien
15. Cakupan Kesembuhan pasien TB BTA positif 100,00
yang diobati
16. Cakupan Penderita DBD yang ditangani Jml Penderita DBD 100,00
10/1000
17. Cakupan Penemuan Penderita Diare x Jml penduduk 100,00
x 10%
F. UPAYA PENGOBATAN
1. Kunjungan Rawat Jalan 15% 100,00
x Jml Penduduk
4%
2. Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100,00
x Jml Penduduk
Cakupan Jumlah seluruh pemeriksaan Laboratorium Jml kunjungan
3. 20,00
Puskesmas pasien
Jml Pemeriksaan
4. Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 10,00
Lab.
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Jml SD/ MI 100,00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

Jml Kelompok
Cakupan Pembinaan Kelompok Olah Raga 100,00
Olah Raga
C. UPAYA PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) Jml KK Rawan 88,00
2. Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina Jml KK Rawan 88,00
3. Cakupan Keluarga Mandiri III Jml KK Rawan 88,00
D. UPAYA KESEHATAN KERJA

1. Cakupan Pembinaan Pos UKK Jml pos KK 100,00
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Jml pasien dengan
2. 100,00
Penyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK) PAK dan AHK
E. UPAYA KESEHATAN GIG DAN MULUT

1. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Jml Posyandu 60,00
2. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK Jml TK 80,00
3. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI Jml SD/MI 80,00
4. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK Jml Siswa TK 80,00
5. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Jml Siswa SD/MI 80,00
Cakupan Penanganan Siswa TK yang membutuhkan Jml siswa TK yang
6. 100,00
Perawatan Kesehatan Gigi butuh perawatan
Cakupan Penanganan Siswa SD yang membutuhkan Jml siswa SD yang
7. 100,00
Perawatan Kesehatan Gigi butuh perawatan
F. UPAYA KESEHATAN JIWA

Jml seluruh
1. Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 20,00
kunjungan
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Jml pasien
2. 100,00
Kesehatan Jiwa terdeteksi
G. UPAYA KESEHATAN INDERA

KESEHATAN MATA
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak Siswa kls 5 & 6
1. 80,00
Sekolah SD/MI
Jml Kasus
2. Cakupan Penanganan kasus kelainan refraksi 100,00
kelainan refraksi
Siswa kls 5 s/d IX
dan pasien keluhan
3. Cakupan Skrining Katarak 100,00
jarak pandang
< 3 mtr
Jml penderita
4. Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100,00
katarak
Jml keluhan
Cakupan Rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes
5. penglihatan pada 100,00
Melitus ke RS
penderita DM
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
6. Siswa kls 1 80,00
Pendengaran di SD/MI
Jml kasus
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
7. pendengaran 100,00
ditangani
yang ditemukan
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut Jml Usila 70,00
Jml kelompok
2. Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia Lanjut 100,00
Usila
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

Jml Pengobat
1. Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 100,00
tradisional
Jml Pengobat
2. Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ Berijin 100,00
tradisional
3. Cakupan Pembinaan Kelompok Tanam Obat Keluarga (TOGA) Jml TOGA 100,00

Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
PEMERINTAH
UPT PUSKESMAS
KABUPATEN
KLANGENAN
CIREBON
Pembina
NIP. 19700904 200112 1 002
Penilaian kinerja Puskesmas adalah kegiatan yang dilakukan dalm rangka

penilaian hasil pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan (kinerja) Manajemen
1. Pengertian
Puskesmas dan Mutu di Puskesmas dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun
(setiap semester).
Agar hasil kegiatan masing-masing upaya kesehatan dapat diketahui dan
teridentifikasi kesenjangan (masalah) sehingga dapat menentukan RTL
2. Tujuan
penyelesaian maslahnya. Diketahuinya capaian nilai manajemen dan mutu
pelayanan puskesmas.
SK Kepala Puskesmas No. .............................. tentang Penerapan Indikator Mutu
3. Kebijakan
dan Kinerja Puskesmas.
 Buku pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas Direktorat Jenderal Bina
4. Referensi Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI Tahun 2016.
 Permenkes No. 75 tahun 2007 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
1. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penilaian Kinerja Puskesmas.
2. Tim PKP menyiapkan instrument penilaian kinerja puskesmas dan
membagikannya kepada setiap pelaksana upaya kesehatan.
5. Prosedur
3. Tim PKP mengumpulkan dan merekapitulasi data hasil kegiatan dari
pelaksana upaya kesehatan, dari tim manajemen, dari tim mutu.
4. Tim PKP mengisi instrument PKP sesuai dengan ketentuan yang diharuskan.

Tugas Bab Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas Bab Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISIS TATA RUANG DAERAH DAN RASIO KETERSEDIAAN

PELAYANAN KESEHATAN DAN JUMLAH PENDUDUK

No Desa Jumlah Penduduk Keterangan

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes

ANALISIS PERTIMBANGAN PEMBANGUNAN

PUSKESMAS KLANGENAN DIDIRIKAN DI LOKASI :

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes

Nomor : ...................... Kepada

Disampaikan dengan hormat bahwa untuk memenuhi kebutuhan persyaratan

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : ............................

PERSYARATAN HASIL SKOR/

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes

No. Nama Ruang Keterangan

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes

Klangenan, 11 Januari 2016

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes Dedi Junaedi

DAFTAR TILIK FUNGSI PRASARANA PUSKESMAS

Unit : PUSKESMAS KLANGENAN

1. PELAKSANAAN DAN KEGIATAN DI PUSKESMAS

NO. KEGIATAN DENGAN JADWAL YA TIDAK KETERANGAN

Klangenan, 11 Januari 2016

NO. NAMA PRASARANA MASALAH TINDAK LANJUT KETERANGAN

1. Sarana Air Bersih (Sumur Gali) Air Keruh Membuat saringan

Klangenan, 11 Januari 2016

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes Dedi Junaedi

I. RUANG PEMERIKSAAN UMUM

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes ............................................

KONDISI SAAT INI

B. Pencatatan dan Pelaporan

II. RUANG PEMERIKSAAN UMUM ANAK

III. RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

IV. RUANGAN .................................

VI. RUANGAN .................................

VII. RUANGAN .................................

VIII. RUANG PERSALINAN

IX. RUANG TATA USAHA

XI. RUANG TUNGGU PASIEN

XII. RUANG PENDAFTARAN, MEDREK

XIII. RUANG TUNGGU OBAT DAN KIA

XIV. RUANG USG

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes ............................................

RUANG KESEHATAN GIGI DAN

III. KESEHATAN IBU, ANAK DAN KB

IV. PELAYANAN IMUNISASI

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes ............................................

NO. URAIAN KEGIATAN NAMA PERALATAN UNIT PELAYANAN JUMLAH KETERANGAN

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes ............................................

Nomor : ...................... Kepada

Guna peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas

Untuk pertimbangan selanjutnya kami serahkan sepenuhnya kepada Kepala

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes

DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

NO. NAMA ALAT JADWAL

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes

TERTANGGAL 25 JULI 2016

PERALATAN KALIBRASI ALAT MEDIS

NO. NAMA ALAT JADWAL KETERANGAN

dr.H.ASEP FIRMANSJAH, MHKes

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KLANGENAN

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS