PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
Jalan. Kolonel H. Burlian KM 6 Palembang 30152
Telepon : 0711-5610491, Faksimile : 0711-5610494
E-mail : rskgm.provsumsel@yahoo.com,
Website:rskgm.provsumsel.go.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

NOMOR : 445/ /SK/RSKGM/IV/2023

TENTANG
BATASAN KEWENANGAN PROSEDUR MEDIS PESERTA DIDIK FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA DI RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN
MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT;

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan

keselamatan pasien Rumah Sakit Khusus Gigi dan
Mulut Provinsi Sumatera Selatan dan kualitas
pendidikan peserta didik Fakultas Kedokteran
UNSRI, maka dipandang perlu dibuat kebijakan
tentang batasan kewenangan prosedur medis peserta
didik Fakultas Kedokteran UNSRI di RS. Khusus Gigi
dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a diatas, maka perlu
menetapkan Keputusan Direktur tentang Batasan
Kewenangan Prosedur Medis Peserta Didik Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya Di Rumah Sakit
Khusus Gigi Dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang

praktik kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144 tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang-undang Nomor 20 tahun 2013 tentang
Pendidikan Kedokteran;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23
 tahun 2005 tangal 13 juni 2005 tentang
pengelolaan Badan Layanan Umum (BLU)
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2005
nomor 48, tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4502);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 93
tahun 2015 tentang Rumah Sakit Pendidikan;
7. Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 25
Tahun 2020 tentang Unit Pelaksana Teknis Dinas
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Provinsi
Sumatera Selatan.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan kebijakan batasan kewenangan
prosedur medis peserta didik Fakultas Kedokteran
UNSRI sebagaimana terdapat pada lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Dengan diterbitkannya surat keputusan ini, maka
segala hal yang bertentangan dengan surat keputusan
Direktur Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Provinsi
Sumatera Selatan dinyatakan tidak berlaku lagi.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
surat keputusan ini, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN : DI PALEMBANG
PADA TANGGAL : April 2023

Kepala RSK. Gigi dan Mulut

Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

Pembina TK. I, IV/b
NIP. 19660307 199802 2001

Lampiran I
 Keputusan Kepala RSK. Gigi dan Mulut
Provinsi Sumater Selatan
Nomor : 445/ /SK/RSKGM/IV/2023
Tentang

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS BAGI PESERTA DIDIK PENDIDIKAN PROFESI

DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
DI RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROVINSI SUMATERA SELATAN

Direktur memberikan hak melaksanakan aktivitas pembelajaran klinis

kepada peserta didik dari Bagian Kedokteran Gigi dan Mulut FK UNSRI yang
tercantum di bawah ini sesuai dengan aktifitas pembelajaran klinik yang telah
ditetapkan.
DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK PROFESI DOKTER GIGI

NO NAMA NIM
1 Syifa Azizah, S.Kg 04074812326001
2 Biancadita Naufally TA, S.Kg 04074812326002
3 Anggun Putri Pratiwi, S.Kg 04074812326003
4 Aulia Shafira, S.Kg 04074812326004
5 Afrah Afifah, S.Kg 04074812326005
6 Arie Fatwa, S.Kg 04074812326006
7 Aliffia Haybah, S.Kg 04074812326007
8 Firma Ayna Al Mardiyyah, S.Kg 04074812326008
9 Annisa Tyas Adila, S.K.G 04074812326009
10 Ragil Septiani, S.Kg 04074812326010
11 M. Reyhan Daffa, S.Kg 04074812326011
12 Mutia Faradina R., S.Kg 04074812326012
13 Dapa Hayarosa Kalista, S.Kg 04074812326013
14 Chaterina Agnes T. S.Kg 04074812326014
15 Dwinanda Farizka R., S.Kg 04074812326015
16 Shabrina Salsabila Pw, S.Kg 04074812326016
17 Saffa A Natascha Utari, S.Kg 04074812326017
18 Siti Kamila Miranda, S.Kg 04074812326018
19 Geraldo Ramadhana S, S.Kg 04074812326019
20 Mulia Indah Sari, S.Kg 04074812326020
21 Salsa Idnar, S.Kg 04074812326021
22 Zainah Yasmin, S.Kg 04074812326022
23 Shela Herfina, S.Kg 04074812326023
24 Ayu Widayanti, S.Kg 04074812326024
25 Indah Rizkah Apriani, S.Kg 04074812326025
26 Monika Prima Anugrah, S.Kg. 04074812326026
27 Ananda Haura Nuradnin, S.Kg 04074812326027

DITETAPKAN : DI PALEMBANG
PADA TANGGAL : April 2023
Kepala RSK. Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

Pembina TK. I, IV/b
NIP. 19660307 199802 2001
Lampiran II
 Keputusan Kepala RSK. Gigi dan Mulut
Provinsi Sumater Selatan
Nomor : 445/ /SK/RSKGM/IV/2023
Tentang

KEBIJAKAN BATASAN KEWENANGAN PROSEDUR MEDIS PESERTA DIDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI DI RS KHUSUS GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN

1. Lampiran ini dibuat sebagai arah kebijakan Direktur Rumah Sakit

Khusus Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan tentang batasan
kewenangan prosedur medis peserta didik profesi dokter gigi Fakultas
Kedokteran Unsri untuk mendukung upaya peningkatan mutu
keselamatan pasien dan tidak terganggunya kualitas pelayanan yang
sesuai dengan peraturan yang berlaku di RS Khusus Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan.
2. Peserta didik dalam hal ini adalah dokter gigi muda merupakan
mahasiswa kedokteran yang sudah menyelesaikan jenjang S1 ( sarjana
S.KG) dan menjalankan program profesi pendidikan dokter gigi di rumah
sakit untuk mendapat gelar Dokter Gigi (drg). Selama proses pendidikan,
peserta didik dilatih mendiagnosis suatu penyakit tertentu dengan
bimbingan dari dosen pembimbing klinik di rumah sakit dan mematuhi
aturan-aturan yang sudah ditetapkan.
3. Segala sesuatu yang ditetapkan dalam kebijakan ini agar diikuti dengan
seksama sesuai tahapan-tahapan aktivitas pembelajaran dan aturan-
aturan yang berlaku, segala akibat dari pelanggaran yang akan terjadi
menjadi tanggung jawab dari Fakultas Kedokteran Unsri.
4. Dalam penyusunan kebijakan ini, jika masih dipandang perlu diadakan
penyusunan dan penyempurnaan, kedua belah pihak bersedia untuk
meninjau kembali.

AKTIFITAS PEMBELAJARAN KLINIK PESERTA DIDIK

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI
BAGIAN KEDOKTERAN GIGI DAN MULUT FK UNSRI

1. AKTIFITAS PEMBELAJARAN KLINIK PENYAKIT MULUT 1 DAN 2

 Variasi Normal
 Lesi Jaringan Lunak Dengan Berbagai Penyakit Sistemik Dan Perawatan
Inisial
 Lesi Jaringan Lunak Mulut Dengan Terapi Obat Topical
 Journal reading
 Laporan Kasus

2. AKTIFITAS PEMBELAJARAN KLINIK KONSERVASI GIGI 1, 2, DAN 3

 Restorasi Gic klas V
 Restorasi Resin Komposit Klas I
 Restorasi Resin Komposit Klas II
 Restorasi Resin Komposit Klas III
 Restorasi Resin Komposit Klas IV
 Restorasi Inlay
 Restorasi Onlay
 Pulp Capping
 Perawatan Endodontik Saluran Akar Tunggal
 Restorasi Pasca Endodontik
 Journal Reading
 Perawatan Endodontik Saluran Akar Ganda Lurus

3. AKTIFITAS PEMBELAJARAN KLINIK PERIODONSIA 1, 2, DAN 3

 Skaling Manual
 Skaling Ultrasonik
 Kasus Simpel
 Root Planing
 Kasus Kompleks
 Splinting
 Occlusal Adjustment
 Hipersensitif Dentin Pada Kasus Resesi Gingiva
 Kasus bedah
 Asistensi Bedah
 Journal Reading

4. AKTIFITAS PEMBELAJARAN KLINIK BEDAH MULUT 1, 2 ,3 DAN 4

 Pencabutan sisa akar gigi (anterior dan posterior, rahang atas dan bawah)
 Pencabutan mahkota gigi
 Pencabutan gigi dengan penyulit
 Asistensi mahasiswa (1x)
 Asisten dosen (2x)
 Operkulektomi/dry socket/supernumerary teeth (pilihan)
 Alveolektomi
 Odontektomy klas I
 Journal Reading
5. AKTIFITAS PEMBELAJARAN KLINIK ORTODONSIA 1, 2, DAN 3
  Anamnesis
 Pencetakan model studi dan model kerja
 Pembuatan model studi
 Analisis fungsional
 Pembuatan laporan rencana perawatan
 Diskusi
 Pembuatan alat ortodonsi
 Insersi alat
 Kontrol perawatan orthodonsi
 Pembuatan laporan hasil perawatan
 Journal Reading
 Analisis fungsional

6. AKTIFITAS PEMBELAJARAN KLINIK PROSTODONSIA 1 DAN 2

 Anamnesis dan pencetakan anatomis
 Pembuatan dan uji coba sendok cetak pribadi gigi tiruan penuh
 Muscle trimming
 Pencetakan akhir
 Model kerja
 Pembuatan landasan dan tanggul gigitan
 Uji coba tanggul gigitan dan kesejajaran rahang atas
 Dimensi vertikal
 Pemasangan model kerja di artikulator
 Penyusunan gigi anterior atas dan bawah
 Uji coba estetik
 Penyusunan gigi posterior atas dan bawah
 Uji coba gigi tiruan penuh
 Insersi
 Kontrol
 Journal reading

7. AKTIFITAS PEMBELAJARAN KLINIK PEDODONSIA 1 DAN 2

 Oral diagnosis
 Aplikasi fluor topikal
 Fissure sealant
 Restorasi GIC klas I
 Restorasi GIC klas II
 Restorasi GIC klas III
 Restorasi GIC klas IV
 Restorasi GIC klas V
 Restorasi resin komposit
 Restorasi inlay/onlay
 Space maintainer
 Pulp capping
 Pulpotomi/pulpektomi gigi sulung
 Pencabutan gigi sulung dengan anestesi topikal
 Pencabutan gigi sulung dengan anestesi infiltrasi
 Pencabutan gigi sulung dengan anestesi blok

8. AKTIFITAS PEMBELAJARAN KLINIK RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI 1,2

 Foto periapikal rahang atas anterior
 Foto periapikal rahang bawah anterior
 Foto periapikal rahang atas posterior
 Foto periapikal rahang bawah posterior
 Foto oklusal
 Foto bitewing
 Interpretasi foto periapikal
 Identifikasi Gigi foto periapikal
 Interpretasi gigi pada foto periapikal
 Interpretasi lesi pada foto periapikal
 Interpretasi kesalahan foto pada foto periapikal
 Interpretasi lesi pada foto panoramik
 Interpretasi kesalahan foto pada foto panoramik
 Identifikasi Stuktur anatomis pada foto panoramik
 Journal Reading

DITETAPKAN : DI PALEMBANG
PADA TANGGAL : April 2023
Kepala RSK. Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

Pembina TK. I, IV/b
NIP. 19660307 199802 2001