PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Trans Sulawesi Desa Molibagu, Kecamatan Bolaang Uki Kode pos 95774

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BOLAANG MONGONDOW SELATAN
NOMOR : Tahun 2024

TENTANG
TARIF PELAYANAN RUJUKAN AMBULANCE
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOLAANG MONGONDOW SELATAN
Menimbang : 1. bahwa dalam upaya menjamin terselenggaranya
pelayanan kesehatan yang bermutu, unggulan dan
menjadi pilihan utama masyarakat, dibutuhkan
pelaksanaan layanan rumah sakit yang mandiri dan
profesional;
2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam point 1 diatas perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan
tentang Tarif Pelayanan Rujukan Ambulance;

Memperhatikan : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun

2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
nomor 150, tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5063);
2 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang
tenaga kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi
Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;
 7. Peraturan Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow
Selatan Nomor 25 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa
Umum;
8. Surat Keputusan Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan Nomor :
27/550/D.Hub-BMS/VII/2023 Tentang Data Jarak
Tempuh Rumah Sakit Rujukan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang
Mongondow Selatan tentang tarif pelayanan rujukan
ambulance.
KEDUA : Pelayanan rujukan ambulance diberikan kepada pasien
yang memerlukan rujukan dengan menggunakan
kendaraan ambulance.
KETIGA : Tarif pelayanan rujukan ambulance merupakan
penjumlahan dari tarif awal dan panjangnya jarak
tempuh serta petugas kesehatan yang mendampingi
pasien rujukan.
KEEMPAT : Besaran tarif pelayanan rujukan ambulance sebagaimana
dimaksud diktum ketiga terlampir dalam Peraturan
Direktur ini yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Molibagu
Pada Tanggal : 04 Januari 2024
Direktur,

dr. SRI SUHAITY PAKAYA, MM. Kes

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP . 19800721 200604 2 022
Lampiran : Lampiran Surat Keputusan Direktur RSUD Bolaang
Mongondow Selatan
Nomor : Tahun 2024

Tarif Pelayanan Rujukan Ambulance

Rumah Sakit Umum Daerah Bolaang Mongondow Selatan

Jarak Tarif Total Tarif

No Nama Rumah Sakit Tujuan Tempuh Perda/KM Pelayanan
(KM) (Rp) (Rp)
1 RSU Kinapit Kotamobagu 77,5 5.000 387.500
2 RS Monompia Kotamobagu 77,7 5.000 388.500
3 RSUD Kota Kotamobagu 74,6 5.000 373.000
4 RSIA Kasih Fatimah KTG 79,1 5.000 395.500
5 RSUP Prof. Kandou Manado 242,3 5.000 1.211.500
6 Siloam Hospital Manado 247,6 5.000 1.238.000
7 RS Aloie Saboe Gorontalo 161,9 5.000 809.500
8 RS Toto Kabila 166,4 5.000 832.000
9 RSUD Dr. M.M Dunda GTLO 174,9 5.000 874.500
10 RSUD Datoe Binangkang 121,2 5.000 606.000
11 RS Advent Manado 248 5.000 1.240.000
12 RS Hermina Manado 259 5.000 1.295.000
13 RS TKT II R.W. Monginsidi Manado 248 5.000 1.240.000
14 RS Bhayangkara TK. III Manado 247 5.000 1.235.000
15 RSIA Kasih Ibu Manado 244 5.000 1.220.000
16 RSU GMIM Pancaran Kasih Manado 246 5.000 1.230.000
17 RSUD Provinsi Sulawesi Utara 245 5.000 1.225.000
18 RSJ Prof. DR. V.L Ratumbuysang 245 5.000 1.225.000
Manado
19 RSUD Kota Manado 250 5.000 1.250.000
20 RS DR. JH Awaloei Manado 235 5.000 1.175.000
21 RS Sentra Medika Minahasa Utara 259 5.000 1.295.000
22 RS Multazam Gorontalo 160 5.000 800.000
23 RSUD DR. Hasri Ainun Habibie 173 5.000 865.000
Gorontalo
24 RSU Bunda Gorontalo 162 5.000 810.000
25 RSUD Otanaha Gorontalo 163 5.000 815.000
26 RSIA Sitti Khadija Gorontalo 159 5.000 795.000

Ditetapkan di : Bolaang Uki

Pada Tanggal : 04 Januari 2024
Direktur,

dr. SRI SUHAITY PAKAYA, MM. Kes

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP . 19800721 200604 2 022