PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLO
Jalan Trans Sulawesi KM.60 Kel.Wolo, Kec.Wolo, Kode Pos 93557
Telpon : 0853-4220-5825 Email: puskesmaswolo@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WOLO
NOMOR : / /SK/PKM-WL/ /2023

TENTANG
PENETAPAN PENDEGELASIAN WEWENANG MANAJERIAL PADA UPTD
PUSKESMAS WOLO KECAMATAN WOLO KABUPATEN KOLAKA TAHUN
2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS WOLO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menjaga dan memberikan pelayanan

secara berkesinambungan pada UPTD Puskesmas Wolo
sebagai bagian dari implementasi janji dan motto
pelayanan, maka dipandang perlu menetapkan
pendegelasian wewenang manajerial dari pimpinan,
dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas pada
UPTD Puskesmas Wolo.

b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf (a) di atas,

pengegelasian wewenang manajerial pada UPTD
Puskesmas Wolo perlu di tetapkan dengan keputusan
kepala UPD Puskesmas Wolo

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

pembentukan Daerah-Daerah tingkat II di Sulawesi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822)
 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063); sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
cipta kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tetang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1223);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indoesia Tahun 2017 Nomor 308);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Berita Negara Republik
Indoesia Tahun 2017 Nomor 857);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2018
Tentang Aplikasi Sarana, Prasaran Dan Alat Kesehatan
(Berita Negara Republik Indoesia Tahun 2018 Nomor
1012);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
Tentang Keselamatan, Kesehatan Kerja Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Berita Negara Republik Indoesia
Tahun 2018 Nomor 19);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
 Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indoesia Tahun 2019
Nomor 68);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019
Tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
(Berita Negara Republik Indoesia Tahun 2019 Nomor
272);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
Tentang Sistem Informasi Puskesmas (Berita Negara
Republik Indoesia Tahun 2019 Nomor 999);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indoesia Tahun 2019 Nomor 1335);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022
Tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat Praktik Mandiri Kesehatan Masyarakat, Rumah
Sakit, Laboratorium Kesehatan, Dan Unit Transfusi
Darah (Berita Negara Republik Indoesia Tahun 2022
Nomor 1054);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Mandiri Dokter Gigi
(Berita Negara Republik Indoesia Tahun 2022 Nomor
1207);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pendegelasian wewenang manajerial puskesmas pada

UPTD Puskesmas Wolo Kecamatan Wolo Kabupaten
Kolaka

KEDUA : Pendegelasian wewenang dilaksanakan berdasarkan

subtitusi jabatan yang telah ditetapkan sebagaimana
terlampir pada surat keputusan ini;
KETIGA : Pelaksanaan pendegelasian wewenang berlaku secara
otomatis apabila pejabat diatasnya tidak berada di
Puskesmas.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya

dan akan ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan di
dalam penetapannya.

Ditetapkan di Wolo
Pada Tanggal, 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS WOLO

Amir Syam, S.ST

NIP 19750502 200604 1019

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka di Wolo
2. Masing-masing yang bersangkutan ditempat;
3. Arsip
 NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM DAN KOORDINATOR
LAYANAN UPTD PUSKESMAS
WOLO KECAMATAN WOLO
KABUPATEN KOLAKA

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WOLO

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. dr.yuliana hasanuddin 19890305201704200 Dokter umum

5

2. drg. megawati Dokter gigi

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Haslim 19650626 198603 1 Penata TK 1 / III D Perawat

021 Penyelia

3. Ita putri purwanty, AMK 19870624 201001 2 Pengatur TK 1 / IIB Perawat

002 pelaksana

4. Dharmawaty, AMK 19791122 201101 1 Pengatur/ II C Perawat

006 pelaksana

6. Muh. justang,S.kep 19820827201101 1 Penata muda TK I / III B Perawat

014 penyelia

8. Chandra, Amd.Keb 19711201 199502 2 Penata TK 1/ III D Bidan

001 penyelia

9. Nidia mangiwa, Amd.keb 19781223 200312 2 Pengatur TK 1 / II D Bidan

009 pelaksana
10. Juliati nurdin, Amd.Kep 19770727 200604 2 Pengatur / II C Bidan
042 pelaksana

11. Tasik,AMK

12. Hajira, Amd.Kep

13. Faisal cakra buana, Amd.Kep

14. Muh.Askur, Amd.Kep

15. Lijar suharno, Amd.Kep

16. Rahmia, Amd.Kep

17. Nisvayanti, Amd.Kep

18. Asmasari, Amd.Kep

19. Samsuriani, Amd.Kep

20. Alvi yanty, Amd.Kep

21. Hermawati, Amd.Kep

22. Nurhayati, Amd.Kep

23. Ns.Faisal Mustaring,S.Kep

24. Yosita, Amd.Keb 19770317 200502 2 Pengatur TK 1 / II D Bidan

002 pelaksana

25 Rahmatia, Amd.Keb

26 Wira Kolomerati, Amd.Keb

27 Hisrana, Amd.Keb

28 Husaema, Amd.Keb

29 Mirna, Amd.Keb

30 Wardaniar, Amd.Keb

31 Asriana, Amd.Keb

32 Muliana, Amd.Keb
33 Maya Emilia. F, Amd.Keb

34 Asrianti, Amd.Keb

35 Firnawati, Amd.Keb

36 Restu, Amd.Keb

37 Firmayana, Amd.Keb

38 Fatmawaty, Amd.Keb

39 Susrikawaty, Amd.Keb

40 Bernadeta Siana, Amd.Keb

41 Gusmayanti, Amd.Keb

42 Ikadamayanti, Amd.Keb

43 Elvina, Amd.Keb

Reni Alpriani Rapa, Amd.Keb

44 Apriani Atte, Amd.Keb

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan

Ditetapkan di Wolo
Pada Tanggal, 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS WOLO

Amir Syam, S.ST

NIP 19750502 200604 1019
2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI TERHADAP PERAWAT GIGI
NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. drg. Megawati

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Jumriani 197611231 199603 2 Penata muda TK 1/ III B Perawat gigi

015 pelaksana

2. Nurdayanti A.Md.KG

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi

2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi