PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOSARI
Jalan Hasanudin Candirejo Gg. II No.7 Awang-awang Mojosari
Kode Pos 61382 Telepon (0321)592896
E-mail: puskesmasmojosari@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOSARI

KABUPATEN MOJOKERTO

NOMOR :188.4/C/-/416-102.14/I/2022

TENTANG
PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS
MOJOSARI NOMOR : 188.4/C.VII.SK/10/416-102.14/2017 TENTANG PELIMPAHAN
TUGAS DAN WEWENANG PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS MOJOSARI

KEPALA PUSKESMAS MOJOSARI,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas wajib memberikan pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan yang
kompeten dan berwenang;
b. bahwa tenaga medis yang tersedia di Puskesmas masih
belum sebanding dengan jumlah pasien yang berobat;
c. bahwa untuk meningkatkan tanggung jawab dan
akuntabilitas pelayanan kesehatan bagi petugas maupun
masyarakat di UPTD Puskesmas Mojosari maka perlu
diberikan pelimpahan wewenang apabila berhalangan
melaksanakan tugas;
d. bahwa untuk terbitnya pelaksanaan tugas dimaksud,
dipandang perlu untuk menuangkannya dalam Surat
Keputusan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
 Praktik Kedokteran ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2019 Tentang Kebidanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 Tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 20 tahun 2016 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 67 Tahun 2015
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati
Nomor 85 Tahun 2013 Tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas
Dan Rumah Sakit Umum Daerah.
10. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 32 Tahun 2017
Tentang Tentang Puskesmas, Puskesmas Rawat
Inap Dan Puskesmas Pembantu;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJOSARI

 TENTANG PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG
PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS MOJOSARI.
KESATU : Nama petugas yang dinilai mampu untuk melaksanakan
pelimpahan tugas dan wewenang pelayanan kesehatan
tingkat dasar adalah sebagaimana yang tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KEDUA : Pelimpahan wewenang berlaku pada kegiatan upaya
kesehatan perorangan;
KETIGA : Tugas dan wewenang yang dilimpahkan adalah untuk
melakukan Pemeriksaan Fisik Dasar, Terapi Dasar,
Pengisian Rekam Medis, Penulisan Lembar Permintaan
Obat, Tindakan penyelamatan gawat darurat.
KEEMPAT : Petugas yang telah diberikan pelimpahan tugas dan
wewenang tetap berkonsultasi dengan dokter pemberi
wewenang saat menemui kesulitan.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mojokerto
Pada Tanggal 03 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MOJOSARI,
dr. POPHARINA BERLIANDA
Penata Tk.I
NIP. 197201212008012009

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Mojosari
Nomor : 188.4/C/-/416-102.14/I/2022
Tanggal : 03 Januari 2022
Tentang : Pelimpahan Tugas Dan
Wewenang Pelayanan Klinis Di
UPTD Puskesmas Mojosari
PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT DI UPTD
PUSKESMAS MOJOSARI
N Nama
o
1 Edi Susanto
2 Dinna Agustin Rahayu
3 Dwi Puji Suwandayani
NIP Jabatan
197901242010012003 Perawat UPTD
Puskesmas Mojosari
198608052010012031 Perawat UPTD
Puskesmas Mojosari
19930412020122015 Perawat UPTD
Puskesmas Mojosari

Uraian tugas dan wewenang yang dapat dilimpahkan meliputi:

1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosis dan
memberikan terapi sesuai SOP dan algoritma yang ada
2. Memberikan perawatan luka pada luka lecet, geser, robek, sesuai dengan
standart perawatan luka kotor maupun luka bersih
3. Melakukan pertolongan pertama dan merujuk pada kasus-kasus :
- Pasien dengan dehidrasi sedang / berat
- Pasien KLL dengan penurunan kesadaran
- Pasien dengan keluhan nyeri dada memberat
4. Tindakan yang boleh dilakukan :
- Dressing dan perawatan luka luar dan luka bakar
- Hecting luka luar
- Pemasangan oksigen
- Pemasangan infus
- Pemasangan kateter
- Melakukan tindakan Nebulasi dengan alat Nebulizer
- Pengambilan Corpus Alienum (benda asing) yang terlihat
- Pencabutan Kuku (Nail Extraction)
- Melakukan Skin test dan Penyuntikan Obat TB Injeksi
- Pemeriksaan Jantung dengan menggunakan EKG
- Imunisasi sesuai Protap Imunisasi Puskesmas

PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT

PELAYANAN BALAI PENGOBATAN GIGI DAN MULUT DI UPTD PUSKESMAS
MOJOSARI
No Nama NIP Jabatan
1. Sugeng Hariono 1967012211988111001 Terapis gigi UPTD Puskesmas
 Mojosari

Uraian tugas dan wewenang yang dapat dilimpahkan meliputi:

1. Untuk melakukan peningkatan kesehatan gigi dan mulut
2. Untuk pencegahan penyakit gigi
3. Pelayanan kesehatan dasar pada kasus kesehatan gigi terbatas yaitu,
pembersihan karang gigi, pengisian pit dan fissure gigi dengan bahan fissure
sealen, penambalan Atraumatic Restorative Treatment (ART), aplikasi fluor
4. Pencabutan gigi sulung persistensi atau goyang derajat 3 dan 4 dengan local
anastesi;

PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN DI PELAYANAN

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KELUARGA BERENCANA, DAN IMUNISASI DI UPTD
PUSKESMAS MOJOSARI
No Nama NIP Jabatan
1. Indarsih, S.ST.M.Kes 196705181988122002 Bidan Koordinator UPTD
Puskesmas Mojosari
2. Nurul Hadiana 197806142008012023 Bidan Koordinator UPTD
Puskesmas Mojosari
3. Indrawati Kapukong, 197711202006042019 Bidan Koordinator UPTD
A.Md.Keb Puskesmas Mojosari
4. Mila Ratnasari, Amd. - Bidan Koordinator UPTD
Keb Puskesmas Mojosari

Uraian tugas dan wewenang yang dapat dilimpahkan meliputi:

1. Tindakan persalinan normal
2. Tindakan penyelamatan gawat darurat
3. Pemberian kontrasepsi injeksi
4. Pemasangan serta pencabutan implant
5. Pemasangan serta pencabutan AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim)
6. Pengobatan dasar
7. Lembar Permintaan Obat

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mojosari

dr. POPHARINA BERLIANDA

Penata Tk.I
NIP. 197201212008012009