PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA BARU
Jl. A. Yani Kotabaru Seberida Kec. Keritang, Email : pskmkotabaru@gmail.com
Kode Pos 29274 No. HP 0813-7405-0060

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA BARU

NOMOR : Kpts.800/PKM-KB/ 050

TENTANG

PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

UPT PUSKESMAS KOTA BARU

TAHUN 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA BARU

Menimbang : a. Bahwa penyelenggaraan pelayanan klinis dari tenaga

medis dan apoteker perlu dilakukan secara kontinu

b. Bahwa tenaga medis dan apoteker dapat melakukan

pelimpahan wewenang kepada tenaga kesehatan lain;

c. Bahwa untuk menjamin pelayanan klinis

dilaksanakan secara konsisten sesuai kebutuhan

pasien, bermutu, dan memperhatikan hak dan

kewajiban pasien dan keluarga maka perlu disusun

kebijakan pelimpahan wewenang tenaga medis dan

apoteker di UPTD Puskesmas ...;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan;

4. Undang-undang Republik Indonesia nomor 38 tahun

2014 tentang Keperawatan;

5. Undang-undang Republik Indonesia nomor 4 tahun

2019 tentang Kebidanan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ... TENTANG

PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

KESATU : Kegiatan pelimpahan wewenang tenaga medis dan

apoteker dilaksanakan dengan baik dan benar secara

konsisten sebagaimana tersebut dalam lampiran

keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari

keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di

kemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan

perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikelurkan di : Kotabaru

Pada tanggal : 13 Januari 2023

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS Kota Baru

Kecamatan Keritang

ARDIANTO, SKM

Penata Tk. I

NIP. 19830202 200501 1 004

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA BARU TENTANG

 PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

NOMOR : Kpts.800/PKM-KB/050

Dikeluarkan di : Kota Baru

TANGGAL : 13 Januari 2023
Tanggal : 13 Januari 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas Kota Baru

KETENTUAN PELIMPAHAN WEWENANG UNTUK

Kecamatan MELAKUKAN TINDAKAN
Keritang
MEDIS

1. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan

keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan :

Ardianto, SKM
2. Pelaksanaan Tindakan yang dilimpahkan tetap dibawah pengawasan

memberi pelimpahan : Penata Tk.I

3. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab

NIP. 19830202 atas 1Tindakan
200501 004 yang

dilimpahkan sepanjang pelaksanaan Tindakan sesuai dengan

pelimpahan yang diberikan ;

4. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan

klinis sebagai dasar pelaksaan Tindakan:

5. Tindakan yang dilimpahkan tidak terus menerus :

JENIS JABATAN DALAM PENDELEGASIAN WEWENANG

1. Dokter umum di BLUD dipuskesmas Kotabaru kepada perawat, bidan,

poli umum, poli PTM, KIA/UGD/Rawat Inap ;

2. Dokter gigi kepada perawat gigi ;

3. Dokter umum kepada petugas pustu ;

4. Dokter umum kepada bidan desa

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KOTA BARU TENTANG

 PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

NOMOR : Kpts.800/PKM-KB/050

TANGGAL : 13 Januari 2023

1. SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER UMUR KEPADA

TENAGA PARA MEDIS

No NAMA NIP/ NRPTT PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

DOKTER

1. dr. Suryanti 19911007202321200 X Dokter

1

2. dr. Widyawati Gemilang sehat Dokter

3. dr. Gemilang sehat Dokter

Nurjamilah

a. Memberikan kewenangan kepada petugas para medis rawat jalan

NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN

PERAWAT/BIDAN GOLONGAN

1. Rosmanita, S.Kep 19780421200701200 Penata Tk1/IIID Perawat

2

2. Indrawati, AMK 19861111200903201 Penata /IIIC Perawat

1

3. Mardiana, AMK Aspirasi Perawat

4. Ari Ghozali, AMK Aspirasi Perawat

5. Haslindawati, Honor Daerah Perawat

AMK

6. Desi lestari, Amd. Aspirasi Perawat

Kep

7. Ela Ummi, AMK Aspirasi Perawat

8. Hernis, Amd.Keb Aspirasi Bidan

9. Noma Pitasari, Aspirasi Bidan

Amd.Keb
 10. Wati, Amd.Keb Aspirasi Bidan

11. Samsiah, Aspirasi Bidan

Amd.Keb

No NAMA NIP/ NRPTT PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

DOKTER

1. dr. Suryanti 19911007202321200 X Dokter

1

2. dr. Widyawati Gemilang sehat Dokter

3. dr. Nurjamilah Gemilang sehat Dokter

b. Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis UGD, Rawat

Inap, dan Persalinan

NO NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1. Nuraminah Hasibuan, 19910131202012201 Pengatur/II C Perawat

Amd.Kep 0

2. Ns. Syahrudin,S.Kep Aspirasi Perawat

3. Ns. Dodi Supriadi,S.Kep Aspirasi Perawat

4. Ns. Zulianto,S.Kep Aspirasi Perawat

5. Hendra Gunawan, Amd.Kep Aspirasi Perawat

6. Priyadinata,Amd.Kep Aspirasi Perawat

7. Zaiman Syahri,AMK Aspirasi Perawat

8. Ns. Syaifuddin, S.Kep Aspirasi Perawat

9. Gilang Ramadhan, Amd.Kep Aspirasi Perawat

10. Ns. Sarwendah KW,S.kep Aspirasi Perawat

11. Puspayani,Amd.Kep Aspirasi Perawat

12. Ns. Wina oktari, S.Kep Aspirasi Perawat

13. Nia Farhana, Amd.Kep Aspirasi Perawat

14. Ns.Tutina husaini, S.Kep Aspirasi Perawat

15. Ns. Tata Hayati, S.Kep Aspirasi Perawat

16. Ella Aprina, Amd.Keb Aspirasi Bidan

17. Reni Mahdalena,Amd.Keb Aspirasi Bidan

18. Misnawati,Amd.keb Aspirasi Bidan

19. Yuliana,Amd.Keb Aspirasi Bidan

20. Andi Hikmah,Amd.Keb Aspirasi Bidan

21. Ratih Kumala Dewi, Aspirasi Bidan

S.Tr.Keb

22. Linda Ramli, S.Tr.Keb Aspirasi Bidan

23. Riza julianti P, Amd.Keb Aspirasi Bidan

24. Deli Mala Sari,Amd.Keb Aspirasi Bidan

25. Vera Ramadha, Amd,Kep Aspirasi Bidan

No NAMA NIP/ NRPTT PANGKAT/ JABATAN

DOKTER GOLONGAN

1. dr. Suryanti 199110072023212001 X Dokter

2. dr. Widyawati Gemilang sehat Dokter

3. dr. Nurjamilah Gemilang sehat Dokter

c. Memberikan kewenangan kepada Bidan Desa

NO NAMA BIDAN NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1. Janitha Bidan
Tresia,Amd.Keb

2. Fitrinezyanti Bidan
Rachmi,Amd.Keb

3. Poppi setia Bidan

Dewi,Amd.Keb

Untuk melakukan :

1. Memeriksa pasien
2. Memberi Tindakan sederhana
3. Membuat terapi pengobatan berdasarkan gejala
 2. SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KE
PERAWAT GIGI

NO NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

DOKTER Dikeluarkan di : Kota Baru
1. drg. Leni 19820621201412200 IIID Dokter
Wahyuni 2 Tanggal : 13 Januari
Gigi 2023

Plt. Kepala UPT Puskesmas Kota Baru

Memberikan kewenangan kepada
petugas paramedis Kecamatan Keritang

NO NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1. Eka Oktavia,Amd.Tg Aspirasi Perawat Gigi

Untuk melakukan :

1. Memeriksa pasien gigi Ardianto, SKM

2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi Penata Tk.I
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi NIP. 19830202 200501 1 004
pengobatan pasien gigi

Demikian surat pendelegasian

wewenang ini di buat,untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.