PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAWANG
Jl. Raya Ketawang No.13, Gondanglegi. Telp: (0341) 879009
E-mail:puskesmasketawang@gmail.com Website:puskesmasketawang.malangkab.go.id
GONDANGLEGI-65174

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KETAWANG
NOMOR :440/26/KEP/35.07.103.127/2023

TENTANG

PELIMPAHAN WEWENANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS KETAWANG,

Menimbang : a. bahwa dalam asuhan klinis dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang tepat dan kompeten;
b. bahwa dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan
yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka
dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian
wewenang khusus untuk menjalankan asuhan klinis
tertentu oleh tenaga kesehatan yang berwenang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
dalam huruf a dan b perlu ditetapkan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Ketawang tentang
Pelimpahan Wewenang;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 Tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 Tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 Tentang Kebidanan;
5.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20 Tahun 2016
Tentang Izin dan penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi
dan Mulut;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KETAWANG

TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG

Kesatu : Pelimpahan tugas dan wewenang di UPT Puskesmas

Ketawang adalah pemberian tugas dan wewenang
kepada petugas lain, untuk melaksanakan kegiatan-
kegiatan tertentu sesuai dengan tujuan yang telah ada

Kedua : Hasil pekerjaan dari tugas dan wewenang yang

dilimpahkan kepada petugas lain, merupakan tanggung
jawab penuh dari pemberi wewenang

Ketiga : Daftar nama tenaga paramedis di UPT Puskesmas

Ketawang sebagaimana dalam lampiran dinilai mampu
untuk melaksanakan pelimpahan wewenang berdasarkan
prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuan yang di miliki.

Keempat : Pelimpahan wewenang dokter kepada tenaga paramedis

sebagaimana tercantum pada Lampiran 1 merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

Kelima : Pelimpahan wewenang dokter gigi kepada tenaga

paramedis sebagaimana tercantum pada Lampiran 2
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.

Keenam : Pelimpahan wewenang apoteker kepada tenaga tekhnis

kefarmasian sebagaimana tercantum pada Lampiran 3
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini

Ketujuh : Pelimpahan wewenang apoteker kepada tenaga

paramedis sebagaimana tercantum pada Lampiran 4
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.

Kedelapan : Pelimpahan wewenang tenaga analis kepada tenaga

paramedis sebagaimana tercantum pada Lampiran 5
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.

Kesembilan : Pelimpahan wewenang perekam medis kepada tenaga

paramedis sebagaimana tercantum pada Lampiran 6
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.

Kesepuluh : Dengan diterbitkan Surat Keputusan ini, maka Surat

Keputusan Nomor 440/79/35.07.12/2022 tentang
Pendelegasian Wewenang Klinis telah dinyatakan tidak
berlaku lagi
Kesebelas : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ketawang
Pada tanggal : Maret 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS KETAWANG,

Yuliawati

LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS KETAWANG
NOMOR : 440/26/KEP/35.07.103.127/2023
 TENTANG : PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER
KEPADA TENAGA PARAMEDIS

A. Pelimpahan wewenang dokter kepada tenaga paramedis

NO NAMA NIP JABATAN

1 dr. Yuliawati 198307302009042002 Ka.Puskesmas

2 dr. Anggy Dwi Prastiwi - Dokter Umum
3 dr.Muhammad Syaifudin - Dokter Umum
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA NIP JABATAN

1 Samiran Tohadi, S.Kep.Ners 196403311987031006 Perawat
2 Wahyu Pamungkas, S.Kep.Ners 198504072009041002 Perawat
Rista Okta Afiningtyas, Amd.
3 198611212019032010 Perawat
Kep
4 Siska Nursaputri, Amd. Kep 199406162019032019 Perawat
5 Lita Eka Saputri, Amd.Kep 199209082022212002 Perawat
6 Agus Susanto, Amd.Kep - Perawat
7 Nafi'ah, A.Md.Kep - Perawat
8 M. Mansyur Yasin, Amd. Kep - Perawat
9 Dardum Khoirul A, Amd. Kep - Perawat
10 Moh Noer Maulidi, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
11 Sri Prasetiyo N, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
12 Feni Rismawati, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
13 Desi Ike Puspita, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
14 Lailis Saidah, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
15 Yosha Nasuma V, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
16 Emha Firly Firdausi, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
17 Agnes Ernawati, Amd.Keb 197502262007012008. Bidan Koordinator
18 Suyati Widiyastutik,Amd.Keb 196906251990012001. Bidan
Mardiana Dwi Kurniawati,
19 198203022008032004 Bidan
A.Md.Keb
20 Sunariyah, Amd. Keb 196806281991032004. Bidan
21 Wahyu Widiastuti, Amd.Keb 197612172008012019. Bidan
22 Yulia Dwi Retnawati,Amd.Keb - Bidan
23 Veranika Anggraini, Amd.Keb - Bidan
24 Okta Imtizil Iffa, Amd.Keb - Bidan
25 Riza Kusuma, Amd. Keb - Bidan
26 Rulita Achmad, Amd.Keb 198607142009042001. Bidan Desa
27 Nanik Arianti, Amd.Keb 197901162005012006. Bidan Desa
28 Lilik Handayani, Amd.Keb 198112302017042002 Bidan Desa
29 Ria Wijayanti, Amd.Keb 198610072017042008 Bidan Desa
30 N.Idda Williarsih, Amd.Keb 197412182019052001 Bidan Desa
31 Devi Fitrianingsih, Amd. Keb 199603162020122016 Bidan Desa
32 Anik Wahyuni, Amd. Keb - Bidan Desa

B. Kriteria pelimpahan wewenang :

 1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di tempat
karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah pasien banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau Kejadian Luar Biasa (KLB).
3. Perawat/Bidan merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas yang
ditempatkan di Puskesmas pembantu dan ponkesdes.

C. Tugas yang dilimpahkan adalah sebagai berikut:

1. Melaksanakan pemeriksaan, menentukan diagnosa, pengobatan dan tindakan
medis sesuai SOP
2. Melaksanakan pemeriksaan, menentukan diagnosa, pengobatan dan tindakan
medis keadaan darurat sesuai SOP
3. Pelayanan resep berupa racikan obat, penyerahan dan pemberian informasi
obat serta pemantauan efek samping obat

LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS KETAWANG
NOMOR : 440/26/KEP/35.07.103.127/2023
TENTANG : PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER
GIGI KEPADA TENAGA PARAMEDIS

A. Pelimpahan wewenang dokter gigi kepada tenaga paramedis

NO NAMA NIP JABATAN

19890902201903202
1 drg. Diah Manik Kalokasari 2 Dokter Gigi
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA NIP JABATAN

19760121199703200
1 Mustaqiyah, Amd. Kes 1 Perawat Gigi

B. Kriteria pelimpahan wewenang :

1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di tempat
karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah pasien banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau Kejadian Luar Biasa (KLB).
3. Perawat/Bidan merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas yang
ditempatkan di Puskesmas pembantu dan ponkesdes.

C. Tugas yang dilimpahkan adalah sebagai berikut:

1. Melaksanakan pemeriksaan, menentukan diagnosa, pengobatan dan tindakan
medis sesuai SOP
2. Melaksanakan pemeriksaan, menentukan diagnosa, pengobatan dan tindakan
medis keadaan darurat sesuai SOP
3. Membuat terapi pengobatan pasien gigi dan mulut
 LAMPIRAN 3 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KETAWANG
NOMOR : 440/26/KEP/35.07.103.127/2023
TENTANG : PELIMPAHAN WEWENANG TENAGA
APOTEKER KEPADA TENAGA
TEKHNIS KEFARMASIAN

A. Pelimpahan wewenang tenaga apoteker kepada tenaga tekhnis kefarmasian

NO NAMA NIP JABATAN

Mega Zakiyatul Fikri, S. Farm.,

1 199308012020122010 Apoteker
Apt
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis
N
NAMA NIP JABATAN
O
Shinta Ayu Tri Kurniawati, Amd.
1 199401262020122014 Asisten Apoteker
Farm

B. Kriteria pelimpahan wewenang adalah apabila apoteker atau asisten apoteker

tidak ada di tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir.

C. Tugas yang di delegasikan :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Pelayanan resep berupa racikan obat, penyerahan dan pemberian informasi
obat

LAMPIRAN 4 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS KETAWANG
NOMOR : 440/26/KEP/35.07.103.127/2023
TENTANG : PELIMPAHAN WEWENANG TENAGA
APOTEKER KEPADA TENAGA
PARAMEDIS

A. Pelimpahan wewenang tenaga apoteker kepada tenaga paramedis

NO NAMA NIP JABATAN

Mega Zakiyatul Fikri, S. Farm.,

1 199308012020122010 Apoteker
Apt
Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA NIP JABATAN

1 Samiran Tohadi, S.Kep.Ners 196403311987031006 Perawat
2 Wahyu Pamungkas, S.Kep.Ners 198504072009041002. Perawat
Rista Okta Afiningtyas, Amd.
3 198611212019032010 Perawat
Kep
4 Siska Nursaputri, Amd. Kep 199406162019032019 Perawat
5 Lita Eka Saputri, Amd.Kep 199209082022212002 Perawat
6 Agus Susanto, Amd.Kep - Perawat
7 Nafi'ah, A.Md.Kep - Perawat
8 M. Mansyur Yasin, Amd. Kep - Perawat
9 Dardum Khoirul A, Amd. Kep - Perawat
10 Moh Noer Maulidi, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
11 Sri Prasetiyo N, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
12 Feni Rismawati, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
13 Desi Ike Puspita, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
14 Lailis Saidah, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
15 Yosha Nasuma V, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
16 Emha Firly Firdausi, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
17 Agnes Ernawati, Amd.Keb 197502262007012008. Bidan Koordinator
18 Suyati Widiyastutik,Amd.Keb 196906251990012001. Bidan
Mardiana Dwi Kurniawati,
19 198203022008032004 Bidan
A.Md.Keb
20 Sunariyah, Amd. Keb 196806281991032004. Bidan
21 Wahyu Widiastuti, Amd.Keb 197612172008012019. Bidan
22 Yulia Dwi Retnawati,Amd.Keb - Bidan
23 Veranika Anggraini, Amd.Keb - Bidan
24 Okta Imtizil Iffa, Amd.Keb - Bidan
25 Riza Kusuma, Amd. Keb - Bidan
26 Rulita Achmad, Amd.Keb 198607142009042001. Bidan Desa
27 Nanik Arianti, Amd.Keb 197901162005012006. Bidan Desa
28 Lilik Handayani, Amd.Keb 198112302017042002 Bidan Desa
29 Ria Wijayanti, Amd.Keb 198610072017042008 Bidan Desa
30 N.Idda Williarsih, Amd.Keb 197412182019052001 Bidan Desa
31 Devi Fitrianingsih, Amd. Keb 199603162020122016 Bidan Desa
32 Anik Wahyuni, Amd. Keb - Bidan Desa

B. Kriteria pelimpahan wewenang klinis :

 1. Apoteker atau asisten apoteker tidak ada di tempat karena tugas kedinasan lain
atau berhalangan hadir.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah pasien banyak yang tidak dapat
ditangani oleh Apoteker yang ada atau Kejadian Luar Biasa (KLB).
3. Perawat/Bidan merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas yang
ditempatkan di Puskesmas pembantu dan ponkesdes.

C. Tugas yang di delegasikan :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Pelayanan resep berupa racikan obat, penyerahan dan pemberian informasi
obat

LAMPIRAN 5 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS KETAWANG
NOMOR : 440/26/KEP/35.07.103.127/2023
TENTANG : PELIMPAHAN WEWENANG TENAGA
ANALIS KEPADA TENAGA
PARAMEDIS

A. Pelimpahan wewenang analis kepada tenaga paramedis

NO NAMA NIP JABATAN

1 Aditya Luana Arnanda, Amd. AK - Analis Kesehatan

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA NIP JABATAN

Rista Okta Afiningtyas, Amd.
1 198611212019032010
Kep
2 Siska Nursaputri, Amd. Kep
3 Lita Eka Saputri, Amd.Kep
4 Agus Susanto, Amd.Kep
5 Nafi'ah, A.Md.Kep
6 M. Mansyur Yasin, Amd. Kep
7 Dardum Khoirul A, Amd. Kep
8 Moh Noer Maulidi, Amd.Kep
9 Sri Prasetiyo N, Amd.Kep
10 Feni Rismawati, Amd.Kep
11 Desi Ike Puspita, Amd.Kep
12 Lailis Saidah, Amd.Kep
13 Yosha Nasuma V, Amd.Kep
14 Emha Firly Firdausi, Amd.Kep
15 Wahyu Widiastuti, Amd.Keb
16 Yulia Dwi Retnawati,Amd.Keb
17 Veranika Anggraini, Amd.Keb
18 Okta Imtizil Iffa, Amd.Keb
19 Riza Kusuma
20 Rulita Achmad, Amd.Keb
21 Nanik Arianti, Amd.Keb
22 Lilik Handayani, Amd.Keb
23 Ria Wijayanti, Amd.Keb
24 N.Idda Williarsih, Amd.Keb
25 Devi Fitrianingsih, Amd. Keb
26 Anik Wahyuni, S.ST
Perawat
199406162019032019 Perawat
199209082022212002 Perawat
- Perawat
- Perawat
- Perawat
- Perawat
- Perawat Ponkesdes
- Perawat Ponkesdes
- Perawat Ponkesdes
- Perawat Ponkesdes
- Perawat Ponkesdes
- Perawat Ponkesdes
- Perawat Ponkesdes
197612172008012019. Bidan
- Bidan
- Bidan
- Bidan
- Bidan
198607142009042001. Bidan Desa
197901162005012006. Bidan Desa
198112302017042002 Bidan Desa
198610072017042008 Bidan Desa
197412182019052001 Bidan Desa
199603162020122016 Bidan Desa
- Bidan Desa

B. Kriteria pelimpahan wewenang klinis :

1. Analis tidak ada di tempat karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah pasien banyak yang tidak dapat
ditangani oleh Apoteker yang ada atau Kejadian Luar Biasa (KLB).
3. Perawat/Bidan merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas yang
ditempatkan di Puskesmas pembantu dan ponkesdes.
C. Tugas yang di delegasikan :
1. Pemeriksaan hematology analyzer
2. Pemeriksaan stik gula darah
3. Pemeriksaan stik kolesterol
4. Pemeriksaan stik asam urat
5. Swab antigen covid-19

LAMPIRAN 6 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS KETAWANG
NOMOR : 440/26/KEP/35.07.103.127/2023
TENTANG : PELIMPAHAN WEWENANG
 PEREKAM MEDIS KEPADA TENAGA
PARAMEDIS

A. Pelimpahan wewenang perekam medis kepada tenaga paramedis

N
NAMA NIP JABATAN
O
1 Fifin Novaria, Amd. RMIK - Rekam Medis

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

N
NAMA NIP JABATAN
O
1 Putri Budhi Suwandi, Amd.Gz - Ahli Gizi
2 Luluk Mu'alifah, S.Sos - Pengadministrasi Umum
3 Amalia Harianing Putri - Pengadministrasi Umum
4 Yogi Kristanto, S.Kom - IT
5 Ely Rismawati - Pengadministrasi Umum
6 Ely Mastyam Widyawati, SE - Akuntan
7 Agnes Ernawati, Amd.Keb 197502262007012008. Bidan Koordinator
8 Sunariyah, Amd. Keb 196806281991032004. Bidan
Mardiana Dwi Kurniawati,
9 198203022008032004 Bidan
A.Md.Keb
Mega Zakiyatul Fikri, S. Farm.,
10 199308012020122010 Apoteker
Apt
Shinta Ayu Tri Kurniawati,
11 199401262020122014 Asisten Apoteker
Amd. Farm
Aditya Luana Arnanda, Amd.
12 - Analis Kesehatan
AK
13 Moh Noer Maulidi, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
14 Sri Prasetiyo N, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
15 Feni Rismawati, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
16 Desi Ike Puspita, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
17 Lailis Saidah, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
18 Yosha Nasuma V, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
19 Emha Firly Firdausi, Amd.Kep - Perawat Ponkesdes
20 Rulita Achmad, Amd.Keb 198607142009042001. Bidan Desa
21 Nanik Arianti, Amd.Keb 197901162005012006. Bidan Desa
22 Lilik Handayani, Amd.Keb 198112302017042002 Bidan Desa
23 Ria Wijayanti, Amd.Keb 198610072017042008 Bidan Desa
24 N.Idda Williarsih, Amd.Keb 197412182019052001 Bidan Desa
25 Devi Fitrianingsih, Amd. Keb 199603162020122016 Bidan Desa
26 Anik Wahyuni, S.ST - Bidan Desa

B. Kriteria pelimpahan wewenang klinis :

1. Perekam medis tidak ada di tempat karena tugas kedinasan lain atau
berhalangan hadir.
2. Perawat/Bidan merupakan petugas kesehatan dari Puskesmas yang
ditempatkan di Puskesmas pembantu dan ponkesdes.

C. Tugas yang di delegasikan adalah pengelolaan rekam medis yang meliputi

perencanaan, pelaksanaan kegiatan dan akses rekam medis

KEPALA UPT PUSKESMAS KETAWANG,