PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADAS
JL Raya Ngawi-Caruban No.38, Pacing, Padas, Ngawi
Telp. (0351)746846, Kode Pos 63281
Email : pkmpadas@ngawikab.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS
NOMOR: 188.4/ /404. 302.4.07/2023

TENTANG
PELAYANAN KLINIS
DI UPT PUSKESMAS PADAS

KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien;

b. bahwa pelayanan klinis perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
c. bahwa mutu pelayanan di UPT Puskesmas Padas merupakan
hal yang harus diperhatikan oleh semua pemberi layanan;
d. bahwa mutu pelayanan di UPT Puskesmas Padas dilaksanakan
sesuai standart dan ketentuan yang berlaku dengan semata –
mata mengacu pada kepentingan, kenyamanan dan keamanan
serta keselamatan semua fihak;
e. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu ditetapkan kebijakan pelayanan klinis di UPT
Puskesmas Padas;
f. bahwa sehubungan dengan butir a, b, c, d dan e tersebut di atas
maka perlu ditetapkan Pelayanan Klinis tersebut dengan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Padas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018
tentang Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Permenkes Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 tentang
Mutu Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
 Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.514 Tahun 2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS TENTANG
PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS PADAS.
KESATU : a. Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Padas dilaksanakan dalam
rangka memberikan pelayanan yang terbaik kepada masyarakat;
b. Semua Tenaga Kesehatan berkwajiban untuk melaksanakan
Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Padas, sesuai dengan
bidang dan kompetensi masing - masing;
c. Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Padas dilaksanakan sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
KEDUA Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas Padas, seperti
tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang diakibatkan karena terbitnya keputusan ini
dibebankan pada anggaran operasional UPT Puskesmas Padas.
KEEMPAT : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.
KELIMA : Setelah Surat Keputusan ini ditetapkan maka Surat Keputusan yang
berlaku sebelumnya dinyatakan tidak berlaku lagi.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Padas
Tanggal : Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS

ZAIN RATNA PRIYANTO

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
PADAS.
NOMOR : 188.4/ /404. 302.4.07/2023.
TANGGAL : Januari 2023
TENTANG : Tentang Pelayanan Klinis di UPT
Puskesmas Padas.

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS PADAS

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Semua tahap pelayanan terhadap pasien dapat dilakukan secara manual.
3. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria.
4. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
5. Identifikasi pasien harus dipastikan minimal dengan cara identifikasi sebagai
berikut :
6. Nama Pasien
7. Tempat / Tanggal Lahir Pasien
8. Alamat / Tempat Tinggal
9. Nomor Rekam Medis
10. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat meliputi :
11. Tarif Pelayanan
12. Jenis Pelayanan
13. Informasi rujukan
14. Informasi tentang kerja sama dengan fasilitas kesehatan lain harus dapat
disediakan di tempat pendaftaran.
15. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
16. Hak pasien sesuai dengan Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 52.
17. Kewajiban pasien sesuai dengan Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004
Pasal 52.
18. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasikan
dan ditindaklanjuti.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna oleh tenaga yang kompeten melakukan
pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu.
5. Informasi kajian medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah standar prosedur
operasional.
7. Pasien dengan kondisi gawat darurat dan beresiko tinggi harus diprioritaskan
dalam pelayanan.
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia.
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan professional
yang memenuhi persyaratan.
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai.
 13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas.
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan.
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan
dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu.
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual, dan memperlihatkan tata nilai budaya pasien.
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
19. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasikan.
20. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan / penyuluhan pasien.

C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi ;pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan/, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis.
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
6. Tindakan medis/ pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan.
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien ( informed consent ) wajib
didokumentasikan.
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti.
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap pelaksanaan kegiatan dan tindak lanjut.
10. Kasus –kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
11. Kasus – kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus beresiko tinggi.
12. Kasus – kasus yang perlu kewaspadaan isolasi terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan ( kewaspadaan
isolasi ).
13. Pemberian obat / cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat / cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas.
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperlhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien / keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindaklanjuti.
17. Penulisan Rekam Medis harus lengkap dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
18. Perawat/ para medis lain wajib mengingatkan dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu
19. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat / tindakan,
sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
20. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
21. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
22. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun rujukkan dipandu oleh
prosedur yang baku.
23. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan dan
 tanggung jawab mereka berkenaan dengan penolakan pengobatan atau
rujukan
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku.
25. Jenis anestesi yang dilakukan adalah anestesi lokal.
26. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
27. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent.
28. Status fisiologis pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan.
29. Pendidikan / penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan
rencana layanan.

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan pemulangan /
rujukan.
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh dokter yang
menangani.
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, Klinik wajib memberikan alternatif pelayanan.
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
6. Resume klinis meliputi :nama pasien, kondisi klinis, prosedur / tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh yang kompeten.
9. Kriteria merujuk pasien sesuai dengan pedoman pelayanan.
10. Pada saat pemulangan, pasien / keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut setelah kepulangan pasien.

E. DAFTAR JENIS PENYAKIT YANG BISA DITANGANI OLEH UPT PUSKESMAS

PADAS

DAFTAR NAMA PENYAKIT YANG DAPAT DITANGANI

DI UPT PUSKESMAS PADAS
(TIDAK BOLEH DIRUJUK)
No DIAGNOSA MENURUT LEVEL ICD X
SISTEM SARAF
1 Kejang demam 4A R56
2 Tetanus 4A A35
3 HIV AIDS tanpa komplikasi 4A B20
4 Tension headache 4A G44
5 Migren 4A G43
6 Bells’ palsy 4A G51
7 Vertigo (Benign paroxysmal 4A H82
PSIKIATRI
8 Gangguan somatoform 4A F45
9 Insomnia 4A G47
SISTEM INDERA
10 Benda asing di konjungtiva 4A T15
11 Konjungtivitis 4A H10
12 Perdarahan subkonjungtiva 4A H11
13 Mata kering 4A H04
14 Blefaritis 4A H01
15 Hordeolum 4A H00
16 Trikiasis 4A H02
17 Episkleritis 4A H15
18 Hipermetropia ringan 4A H52
19 Miopia ringan 4A H52
20 Astigmatism ringan 4A H52
21 Presbiopia 4A H52
22 Buta senja 4A E50
23 Otitis eksterna 4A H60
24 Otitis media akut 4A H67
25 Serumen prop 4A H61
26 Mabuk perjalanan 4A T75
27 Furunkel pada hidung 4A J34
28 Rhinitis akut 4A J30
29 Rhinitis vasomotor 4A J30
30 Rhinitis alergika 4A J30
31 Benda asing 4A T17
SISTEM RESPIRASI
32 Epistaksis 4A R04
33 Influenza 4A J11
34 Pertusis 4A A37
35 Faringitis 4A J02
36 Tonsilitis 4A J03
37 Laringitis 4A J04
38 Asma bronkial 4A J45
39 Bronkitis akut 4A J20
40 Pneumonia, bronkopneumonia 4A J18
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 4A A15
KARDIOVASKULAR
42 Hipertensi esensial 4A I10
SALURAN PENCERNAAN
43 Kandidiasis mulut 4A B37
44 Ulkus mulut (aptosa, herpes) 4A K12
45 Parotitis 4A B26
46 Infeksi pada umbilikus 4A P38
47 Gastritis 4A K29
48 Gastroenteritis (termasuk kolera, 4A A09
49 Refluks gastroesofagus 4A K21
50 Demam tifoid 4A A01
51 Intoleransi makanan 4A K90
52 Alergi makanan 4A T78
53 Keracunan makanan 4A T47
54 Penyakit cacing tambang 4A B76
55 Strongiloidiasis 4A B78
56 Askariasis 4A B77
57 Skistosomiasis 4A B65
58 Taeniasis 4A B68
59 Hepatitis A 4A B15
60 Disentri basiler, disentri amuba 4A A09
61 Hemoroid grade 1/2 4A I84
SISTEM GINJAL, SALURAN KEMIH
62 Infeksi saluran kemih 4A N39
63 Gonore 4A A54
64 Pielonefritis tanpa komplikasi 4A N12
65 Fimosis 4A N47
66 Parafimosis 4A N47
SISTEM REPRODUKSI
67 Sindrom duh (discharge) genital 4A A54
68 Infeksi saluran kemih bagian bawah 4A N39
69 Vulvitis 4A N76
70 Vaginitis 4A N76
71 Vaginosis bakterialis 4A N76
72 Salpingitis 4A N70
73 Kehamilan normal 4A Z34
74 Aborsi spontan komplit 4A O03
75 Anemia defisiensi besi pada 4A D52
76 Ruptur perineum tingkat 1/2 4A O70
77 Abses folikel rambut/kelj sebasea 4A L08
78 Mastitis 4A O91
79 Cracked nipple 4A O92
80 Inverted nipple 4A O92
SISTEM ENDOKRIN,METABOLIK DAN
81 Diabetes melitus tipe 1 4A E10
82 Diabetes melitus tipe 2 4A E11
83 Hipoglikemia ringan 4A R57
84 Malnutrisi energi-protein 4A E44
85 Defisiensi vitamin 4A E56
86 Defisiensi mineral 4A E63
87 Dislipidemia 4A R79
88 Hiperurisemia 4A E79
89 Obesitas 4A E66
HEMATOLOGI DAN IMUNOLOGI
90 Anemia defisiensi besi 4A D50
91 Limfadenitis 4A I88
92 Demam dengue, DHF 4A A91
93 Malaria 4A B54
94 Leptospirosis (tanpa komplikasi) 4A A27
95 Reaksi anafilaktik 4A T78
SISTEM MUSKULOSKELETAL
96 Ulkus pada tungkai 4A L97
97 Lipoma 4A D17
SISTEM INTEGUMEN
98 Veruka vulgaris 4A B07
99 Moluskum kontagiosum 4A B08
100 Herpes zoster tanpa komplikasi 4A B02
101 Morbili tanpa komplikasi 4A B05
102 Varisela tanpa komplikasi 4A B01
103 Herpes simpleks tanpa komplikasi 4A B00
104 Impetigo 4A L01
105 Impetigo ulseratif (ektima) 4A L02
106 Folikulitis superfisialis 4A L73
107 Furunkel, karbunkel 4A L02
108 Eritrasma 4A L08
109 Erisipelas 4A A46
110 Skrofuloderma 4A A18
111 Lepra 4A A30
112 Sifilis stadium 1 dan 2 4A A51
113 Tinea kapitis 4A B35
114 Tinea barbe 4A B35
115 Tinea fasialis 4A B35
116 Tinea korporis 4A B35
117 Tinea manus 4A B35
118 Tinea unguium 4A B35
119 Tinea kruris 4A B35
120 Tinea pedis 4A B35
121 Pitiriasis vesikolor 4A B85
122 Kandidosis mukokutan ringan 4A B35
123 Cutaneus larva migran 4A B74
124 Filariasis 4A B74
125 Pedikulosis kapitis 4A B85
126 Pedikulosis pubis 4A B85
127 Skabies 4A B86
128 Reaksi gigitan serangga 4A L25
129 Dermatitis kontak iritan 4A L24
130 Dermatitis atopik (kecuali 4A L20
131 Dermatitis numularis 4A L20
132 Napkin eczema 4A L22
133 Dermatitis seboroik 4A L21
134 Pitiriasis rosea 4A L42
135 Akne vulgaris ringan 4A L70
136 Hidradenitis supuratif 4A L30
137 Dermatitis perioral 4A L30
138 Miliaria 4A L30
139 Urtikaria akut 4A L50
140 Exanthematous drug eruption, fixed 4A L27
141 Vulnus laseratum, punctum 4A T00
142 Luka bakar derajat 1 dan 2 4A R12
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
143 Kekerasan tumpul 4A S09
144 Kekerasan tajam 4A S10

Ditetapkan di : Padas
Tanggal : Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS PADAS

ZAIN RATNA PRIYANTO