PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen : SOP/DK/ UKP/

No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 7 Agustus 2017
Halaman : ½
UPT
drg.Ema Rayanis
PUSKESMAS
NIP.19691019 200212 2 003
DURI KOTA

Pengkajian Pasien adalah proses kajian kepada pasien yang

meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
1.Pengertian
serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dapat
2.Tujuan mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan keperawatan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Duri Kota Nomor: 440/UPT-
3.Kebijakan
KPTS/VIII/2017/_____tentang Pelayanan Klinis .
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 5 Tahun 2014 Tentang
4.Referensi Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pimer.
1. Rekam Medis
2. Register Pendaftaran
5. Alat dan
3. Tensimeter
bahan
4. Timbangan
5. Termometer
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut,
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
3. Jika ada ketidak sesuaian data petugas mengkonfirmasikan
6.Langkah -
dengan sub unit pendaftaran,
langkah
4. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan mengukur
berat badan dan dicatat dalam buku Rekam Medis,
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik,
 6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik,
7. Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan medik,
8. Petugas mengumpulkan data Pengkajian dan penunjang,
9. Petugas membuat rencana asuhan keperawatan,
10. Petugas melaksanaan asuhan keperawatan.

Petugas memanggil pasien

Mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis

Jika ada ketidak sesuaian data petugas

mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran,

pemeriksaan tekanan darah dan mengukur berat

badan ,anamnesa dan pemeriksaan fisik
7. Diagram alir
Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim
ke penunjang diagnostik,

mengumpulkan data Pengkajian dan penunjang

membuat rencana asuhan keperawatan

Petugas melaksanaan
asuhan keperawatan

8. Hal-hal yang Rekam Medis harus terisi dengan lengkap

perlu
diperhatikan
 1. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
9. Unit terkait 2. Poli Umum, Poli Akut

10. Dokumen 1. Register Pendaftaran

Terkait 2. Rekam Medis
11. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Histori Diberlakukan
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Dokumen : DT/DK/UKP/
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit : 7 Agustus 2017
Halaman : 1

UPT
Drg. Ema Rayanis
PUSKESMAS
NIP.19691019 200212 2 003
DURI KOTA

Unit : ……………………………………………………………………
NamaPetugas : ……………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis.
3 Jika ada ketidak sesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran,
apakah petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
dan mengukur berat badan dan dicatat dalam buku
Rekam Medis.
4 Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik
5 Bila memerlukan pemeriksaan penunjang, apakah
pasien dikirim ke penunjang diagnostik
6 Apakah petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam
catatan medik
7 Apakah petugas mengumpulkan data Pengkajian dan
penunjang guna membuat rencana dan pelaksanaan
asuhan
8 Apakah Petugas mengumpulkan data Pengkajian dan
penunjang,
9 Apakah Petugas membuat rencana asuhan keperawatan,
10 Apakah Petugas melaksanaan asuhan keperawatan.
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………
.NIP: ………………..........................