PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
KECAMATAN CIPEUNDEUY
Jl.Cipeundeuy Rajamandala No. 104 Telp. (022) 6970210 Kode Pos 40558
Email pkmcipeundeuy@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALAPUSKESMAS CIPEUNDEUY
KABUPATEN BANDUNG BARAT
NOMOR :

TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM RUJUK BALIK (PRB) DALAM PROGR
AM JAMINAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS CIPEUNDEUY

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan Program

Rujuk Balik (PRB) di fasilitas tingkat pertama yang lebih efektif dan efesien;

b. bahwa dalam hal meningkatkan peran FKTP sebagai care coordinator, serta memp
erkuat fungsi koordinasi layanan antara Rumah Sakit, Apotik, dan Peserta, maka di
perlukan penetapan PIC (Person in Charge) PRB di FKTP;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Nasional.

2. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosi
al.
3. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Nasional.
6. Peraturan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Nomor 15 Tahun 2019

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY TENTANG PENETAPAN PENA

NGGUNG JAWAB PROGRAM RUJUK BALIK (PRB) DALAM PROGRAM JAMINAN K
ESEHATAN PADA PUSKESMAS CIPEUNDEUY.

KESATU : Menunjuk nama berikut sebagai PIC Program Rujuk Balik (PRB) di Puskesmas Cipeu
 dndeuy
a.Nama : dr Asmara Indrapurnama
Jabatan : Dokter Poli Puskesmas Cipeunduey
b.Nama : Trisnisari Tejawinangsih S.Kep, Ners
Jabatan : Staf Puskesmas
: PIC PRB sebagaimana telah ditunjuk, melaksanakan tugas dan ta
nggung jawab sebagaimana berikut:
1) Melakukan monitoring terhadap keaktifan peserta PRB dalam mel
akukan pengobatan.
2) Sebagai penghubung antara pasien, dokter di FKTP, PIC PRB di F
KRTL (Rumah Sakit) dan Apotek serta BPJS Kesehatan
3) Memastikan tersedia media informasi (standing banner, leaflet, da
n lain-lain) tentang alur layanan PRB pada lokasi strategis di area
Fasilitas Kesehatan yang disediakan BPJS Kesehatan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai ditetapkan, dengan ketentu
an apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini aka
n dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY,

FAHMI ROBY IRFANSYAH

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPENDEUY TENTANG JENIS - JENIS
PELAYANAN DI PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Nomor :

JENIS DAN JADWAL PELAYANAN DI PUSKESMAS CIPEUNDEUY

A. Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan Tingkat Pertama

1. Pelayanan Informasi
2. Pelayanan Pendaftaran / Rekam Medik
3. Pemeriksaan Umum
4. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana dan Imunisasi ( KIA-KB)
6. Pelayanan Farmasi
7. Pelayanan Laboratorium
- Pemeriksaan Kadar Gula Darah (KGD) - Pemeriksaan Golongan Darah
Pemeriksaan Asam Urat - Pemeriksaan TB Paru
- Pemeriksaan Kolesterol - Pemeriksaan HIV
- Pemeriksaan Planotest (hamil)
8. Pelayanan Konseling Kesehatan/Pemeriksaan Penyakit Menular
- Pelayanan Konseling Test HIV dan IMS
- Pemeriksaan dan Pengobatan TB Paru
- Pelayanan Gizi
9. Pelayanan Gawat Darurat
10. Pelayanan Persalinan Normal (PONED)

B. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Tingkat Pertama

1. Pelayanan Esensial
a. Pelayanan Promosi Kesehatan,
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan,
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak – Keluarga Berencana ( KIA-KB),
d. Pelayanan Gizi Masyarakat,
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular,
- Imunisasi - Surveilans
- TB (Tuberculosis) - Kecacingan
- HIV-AIDS - Ispa / Diare
- Kusta - Hepatitis
- Rabies - Malaria
- DBD - Pneumonia
- Filariasis
f. Pelayanan Penyakit Tidak Menular.
 2. Pelayanan Pengembangan / Inovatif
a. Pelayanan Kesehatan Jiwa,
b. Pelayanan Kesehatan Tanaman Obat keluarga,
c. Pelayanan Kesehatan Olahraga,
d. Pelayanan Lansia,
- Posyandu Lansia
e. Pelayanan Kesehatan Kerja,
f. Pelayanan Kesehatan Remaja,
g. Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah.

C. Pelayanan Administrasi
a. Pelayanan Rujukan,
b. Pelayanan Pembuatan Surat Keterangan Sakit, Surat Keterangan Berbadan Sehat, S
urat Keteranagn Tidak Buta Warna.

D. Jadwal PelayananRawat Jalan :

Jam Pendaftaran :
1. Senin – Kamis : 07.00 s/d 11.30 Wib
2. Jum’at : 07.00 s/d 10.30 Wib
3. Sabtu : 07.00 s/d 10.30 Wib

Jam Pelayanan :
1. Senin – Kamis : 07.00 s/d 14.00 Wib
2. Jum’at : 07.00 s/d 14.00 Wib
3. Sabtu : 07.00 s/d 13.00 Wib

WAKTU PELAYANAN, PERSALINAN (PONED) :

SETIAP HARI (24 Jam).

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS CIPEUNDEUY

FAHMI ROBY IRFANSYAH