PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJA II
Jl. Ngabean-Kliris Desa Ngabean Kec. Boja Kab.Kendal  513831
Telp. (0294) 571535 E-mail: puskesmasbojaII@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOJA II

NOMOR : 159 TAHUN 2023
TENTANG
PELAYANAN KLINIS TENTANG PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN,
PEMBERIAN ASUHAN DAN PENDIDIKAN PASIEN/KELUARGA
KEPALA PUSKESMAS BOJA II,

Menimbang : a. bahwa kajian pasien dilakukan secara paripurna

untuk mendukung rencana dan pelaksanaan
pelayanan oleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis;
b. bahwa asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan
rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan
klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan
pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b
tersebut di atas, maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Boja II tentang Pelayanan Klinis
Tentang Pengkajian, Rencana Asuhan, Pemberian
Asuhan Dan Pendidikan Pasien/Keluarga;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan
 Praktik Klinis (PPK) Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pelayanan Klinis Tentang Pengkajian, Rencana Asuhan,
Pemberian Asuhan Dan Pendidikan Pasien / Keluarga di
Puskesmas Boja II sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

DitetapkanPUSKESMAS
di KendalBOJA II
pada tanggal
NOMOR 02 Januari
: 159 TAHUN 2023 2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023

PELAYANAN KLINIS TENTANG

PENGKAJIAN, RENCANA
ASUHAN, PEMBERIAN ASUHAN
DAN PENDIDIKAN PASIEN / KELUARGA

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan dan
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria
sebagai berikut:
a. Menguasai Ms.Office, minimal Ms.Word dan Ms.Excel,
b. Menguasai internet, dst.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
4. Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk
mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi.
5. Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga dan mencegah
penularan infeksi.
6. Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
7. Identifikasi pasien termasuk di dalamnya adalah Identifikasi Hambatan antara
lain:
a. Hambatan Bahasa ( tidak bisa berbahasa Indonesia )
b. Hambatan Fisik (dilihat dari cara berjalan pakai tongkat atau alat bantu yang
lain,dituntun,buta, bisu tuli, tidak sadarkan diri)
c. Hambatan Budaya( tidak pakai masker, melepas alas kaki, tidak mau antri )
d. Hambatan Agama dan Kepercayaan
e. Hambatan lainnya
8. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi
sebagai berikut: nama pasien, nama kepala keluarga, alamat/tempat tinggal dan
nomor rekam medis
9. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi:
a. Jenis pelayanan,
b. Tarif
c. Jadwal pelayanan
d. Proses-alur Pendaftaran
e. Proses-alur Pelayanan
f. Sarana yang tersedia
g. Kerjasama rujukan
h. Hak dan kewajiban pasien
10. General Consent
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan dan
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan
pada keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran dengan
penjelasan yang dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.
11. Hak dan Kewajiban Pasien pasien meliputi :
a. HAK PASIEN
 1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas;
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam maupun luar
Puskesmas;
8) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
9) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
10) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
11) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
12) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
13) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan;
14) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya;
15) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya;
16) Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

b. KEWAJIBAN PASIEN
1) Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas.
3) Memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatan.
 4) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
di Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan.
5) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA LAYANAN
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP.
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan.
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten.
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus tersedia.
10. Dalam keadaan tertentu jika tenaga medis tidak ada di tempat, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan.
11. Pelimpahan wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang.
12. Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa:
a. pelimpahan wewenang delegatif
b. Pelimpahan wewenang mandat
13. Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan sesuatu tindakan
medis diberikan oleh Tenaga Medis kepada Perawat/Bidan dengan disertai
pelimpahan tanggung jawab.
14. Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh Tenaga Medis kepada
Perawat/Bidan untuk melakukan sesuatu tindakan medis di bawah pengawasan
tenaga medis yang melimpahkan wewenang.
15. Proses kajian, perencanaan dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan
dan tempat yang memadai.
16. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas.
17. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan.
 18. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan dan
pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu.
19. Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
20. Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman
tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
21. Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau
penyeleksian pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan
22. Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera,
termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular
misalnya infeksi melalui udara/airborne.
23. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien.
24. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan Fisik, biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
(Identifikasi Hambatan).
25. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan meperhatikan
efisiensi sumber daya.
26. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
27. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
28. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis .
29. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan dan pelayanan profesi kesehatan yang lain.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis.
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan.
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan.
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjut.
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut.
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat.
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus berisiko tinggi.
12. Kasus-kasus yang memerlukan kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal).
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindaklanjuti.
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
24. Kebijakan dan prosedur Pelayanan Anestesi memuat:
a. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa, geriatri
dan anak atau pertimbangan khusus;
b. dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif;
c. persyaratan persetujuan khusus;
d. kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana;
e. ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi;
f. teknik melakukan anestesi local.
g. frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan.
h. tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat.
i.tata laksana terhadap komplikasi
j.bantuan hidup dasar .
25. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
26. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent.
 27. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan.
28. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana
layanan.
29. Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
30. Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan
secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi
dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang
tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
31. Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan
konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan
sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam
kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi.
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan.
3. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan.
4. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
5. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
6. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan.
7. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten.
8. Kriteria merujuk pasien meliputi:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
d. Apabila telah diobati ternyata memerlukan pemeriksaan atau pengobatan dan
perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
9. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh dokter yang
menangani.
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan.
11. Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter
gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi
pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan
sesudah dipulangkan,
Kriteria Pemulangan Pasien Persalinan dan bayi baru lahir meliputi:
a. Ibu dalam kondisi yang stabil, misalnya : kontraksi uterus bagus, keras,
pendarahan tidak massif, BAK normal.
b. Tanda-tanda vital bagus.
c. Ibu mampu minum obat secara peroral.
d. Bayi : kondisi stabil, bayi sudah BAB dan BAK.
e. Bayi mampu menetek.
f. Ibu dan keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri di rumah.
g. Mampu kontrol apabila obat habis.
h. Keluarga setuju.