PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. : / SOP /PKM-

Dokumen CKS/II /2021
No. Revisi : I/I
SOP
Tanggal
: Februari 2021
Terbit
Halaman : 1 dari 5
UPT PUSKESMAS
CIKEUSIK IYOT SA’DIAH

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.

2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan

mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah.
3. Kebijakan Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Nomor 800/ /SK/PKM-
CKS /I/2021 tentang Petugas Laboratorium

4. Referensi Permenkes No 269 tahun 2008

1. Prosedur / 1. Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah tepat

Langkah-langkah
2. Petugas memakai APD lengkap

3. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.

4. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien.

5. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien

saat ini, anamnesa

6. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.

7. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit

sebelumnya.

8. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas

yang sebelumnya dilakukan.

9. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang

mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.

10. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada

 pasien.

11. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.

12. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan

vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.

13. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis kepada dokter

pemeriksa

6. Bagan alir
Panggil pasien sesuai urutan

Persilahkan pasien duduk,

tanyakan identitas pasien sesuai
dengan rekam

Persilahkan pasien
duduk,tanyakan identitas pasien
sesuai dengan rekam medis

Tanyakan riwayat penyakit

sebelumnya dan penyakit
sekarang

Tanyakan riwayat makanan dan

aktivitas yang dilakukan
sebelumnya

Lakukan pemeriksaan vital sign

pada pasien

Tanyakan riwayat alergi obat

Catat hasil anamnesa,pemeriksaan vital

sign kedalam rekam medis

7. Hal-hal yang perlu a. Memakai APD

diperhatikan b. Memperhatikan protokol kesehatan

8. Unit terkait 1. Ruangan Pelayanan Pemeriksaan Umum

2. Ruangan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

 3.Ruangan KIA/KB/MTBS

9. Dokumen terkait Register Laboratorium

10. Rekam Historis

No Yang Dirubah Isi Tanggal mulai di berlakukan
Perubahan
1. SK Nomor SK, Februari 2021
Isi SK
2. Dokumen Nomor
Dokumen,
Isi dokumen
3. Bagan Alir Isi bagan
alir
4. Hal-hal yang Isi hal-hal
perlu di yang perlu
perhatikan di
perhatikan
5. Rekam Isi rekam
historis historis

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

DAFTAR No. : / SOP /PKM-

TILIK Dokumen CKS/II /2021
 No. Revisi : I/I
Tanggal
: Februari 2021
Terbit
Halaman : 4 dari 5

UPT PUSKESMAS IYOT SA’DIAH

CIKEUSIK

Daftar Tilik

Unit : …………………………………………………………..

Nama Petugas : …………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………...….

NO YA TIDAK

1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.

2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.

3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien.

4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien

saat ini.

5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan

dirasakan.

6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit

sebelumnya.

7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas

yang sebelumnya dilakukan.

8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang

mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada
pasien.

10 Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.

11 Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan

vital sign ke rekam medis sesuai SOAP.

12 Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis kepada dokter

pemeriksa

13 Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn

rekam medis

14 Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis

15 Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik

16 Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

Cikeusik, / /2021
Pelaksana/Auditor

(....………………….)