PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :........................................................................................

Tgl Lahir / Kelamin....................................................tahun, laki-laki/ perempuan

Alamat :.......................................................................................

No. Telepon :.......................................................................................

Selaku Pasien atau keluarga, dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawata medis,
saya mengijinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan
prosedur diagnostic dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang
diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatn prosedur dan pemeriksaan
apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati
pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan,
atau penolakan untuk setiap prosedur / thetapy.
II. BARANG – BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang – barang milik saya dan secara pribadi bertanggung jawab atas barang – barang
berharga yang saya miliki, namun tidak terbatas dengan uang, perhiasan, buku cek, kartu
kerdit, handphone atau barang lainnya.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis,
Puskesmas Sugihwaras akan menjamin kerahasiaanya.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang
diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim JKN
dan Non Maskin.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untukmemberikan informasi tentang
diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, kepada

1.
2.
3.

IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

 Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan, saya telah mendapat
informasi tentang Hak dan kewajiban pasien di Puskesmas Sugihwaras melalui
leaflet dan banner yang disediakan petugas.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas
dan saya beserta keluarga bersedia untuk memenuhinya, termasuk akan mematuhi
jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Puskesmas Sugihwaras.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca
dan memahami item persetujuan Umum/ General Consent.

item persetujuan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(Wali jika pasien <18 tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal

Nama :................................................JK: L/P No. RM :

Umur........................................Thn/Bln/Hr Ruang :
RENCANA PELAYANAN
Hasil pemeriksaan Tanggal :...................................

Diagnosa
 Rencana Tindakan ( Pemeriksaan Penunjang, Terapi, Tindakan / Prosedur
Khusus, Nutrisi, Konsultasi, Rehabiltasi ):

Rencana Monitoring/ Follow up:

Efeksamping/komplikasiyangmungkinterjadi/kejadianyangtidak
diharapkan (KTD):

Hasil / Out Come ( prognosa )

Telah dijelaskan, Dimengerti, dan Disetujui

.................................... ..........................................
Klien / keluarga Klien Dokter

DISCHARGE PLANING

No. RM :................................
DISCHARGE PLANING Nama :................................
Jenis Kelamin :................................
Tanggal Masuk :................................ Tanggal Keluar :................................

Dipulangkan dengan keadaan:

Sembuh Pulang paksa
Rujuk Meninggal
 A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (perawatan luka, pengobatan, dll)

C. Aturan Diet / Nutrisi

D. Obat – obatan yang masih diminum dan jumlahnya

E. Aktivitas dan Istirahat:

Yang dibawa pulang ( Hasil Lab, ECG, Obat, dll )

Lain – lain

Bojonegoro...............................

Pasien / Keluarga Perawat

(................................................) (.....................................)

FORMULIR PEMBERIAN INFOMASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

Nama :...................................................................................................

Umur :..............................Thn / Bln / Hr JENIS KELAMIN: L/P

NO. RM :...............................................................................................

DIAGNOSA :...............................................................................................

TGL INFORMASI YANG DIBERIKAN SUDAH BELUM KET

1. Hak dan kewajiban pasien dan
keluarga pasien
2. Biaya pemeriksaan dan kondisi
ruangan yang akan ditempati
3. Penyakit pasien
 4. Tencana tindakan medis dan resiko
dari tindakan medis yang akan
dilakukan
5. Pada saat pasien pulang, dijelaskan
tentang:
a. Jadwal kontrol
b. Dosis, efek samping dan cara
pemberian obat yang akan
dibawa pulang
c. Diet yang sesuai
d. Hal – hal yang boleh dan tidak
boleh dilakukan
6. Perkembangan kondisi pasien

Bojonegoro,............................

Pasien / Keluarga Dokter/perawat

.................................... ...........................................