PERSETUJUAN UMUM

IDENTITAS PASAIEN

Nama Pasien :…………………………………………………………………………………………..

No. RM : …………………………………………………………………………………………..

Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………..

PASIEN / WALI PASIEN YANG MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………..

Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………..

Selaku pasien/ orang tua pasien/ suami pasien/ istri pasien/ lainnya ………………………………..(sebutkan)

(lingkari yang benar) pasien puskesmas banjarejo dengan ini menyatakan persetujuan sebagai berikut :

A. HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
2. Memperoleh layanan kesehatan bermutu, aman, nyaman, adil, jujur, manusiawi, dan tan
diskriminasi sesuai dengan standar profesi dan standard dan standar operasional prosedur
3. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi
4. Menyampaikan pengadua, saran, kritik, keluhan berkaitan dengan pelyanan
5. Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termasuk data data medisnya
6. Memberikan persetujuan atau menolak atau tidak melanjutkan pengobatan atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadapa penyakit yang dideritanya. Kecuali
kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat.
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, alternative
tindakan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
9. Memilih tenaga kesehatan dan ruang perawatan sesuai keinginan pasien (jika
memungkinkan)

B. KEWAJIBAN PASIEN
 1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM)
2. Membawa kartu jaminan kesehatan yang dimiliki
3. Membawa kartu berobat bagi pasien yang sudah pernah berkunjung / beorbat
4. Mengikuti alur pelayanan
5. Mematuhi nasehan dan petunjuk petugas kesehatan
6. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
7. Memberikan informasi dengan benar dan lengkap tentang penyakit yang diderita
8. Menjaga fasilitas yang ada di puskesmas banjarejo

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan diatas dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Madiun,

Tandan tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Pasien/ orang tua pasien/ suami pasien/ istri pasien/ lainya pemberi informasi
(Lingkari yang benar)