NO.

RM :
PEMERINTAH KOTA MADIUN NAMA :
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA TGL. LAHIR : / /
UPTD PUSKESMAS BANJAREJO UMUR : JK : L/P *
Jalan Bhayangkara No. 01 Madiun, Kode Pos 63137, Jawa Timur
Telepon (0351) 456322 ALAMAT :
Email : puskbjr@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL BAYI

1. Identitas Bayi Baru Lahir
Tgl Lahir Jam Lahir Cara Lahir :

    Spontan B / Bracht / Manual aid

Nama Ibu Nama Ayah No. RM Ibu
 
2. Riwayat Ibu
Gravida : …………… Para : ………………………. Usia kehamilan :
……………………………………………...
:
………………………………………………………………………
Penyulit : Ibu ……………
:
………………………………………………………………………
Bayi ……………
:
………………………………………………………………………
Warna cairan ketuban ……………
3. Keadaan Umum Dan Pemeriksaan Fisik      
SKO Hasil
R
0 1 2
Menit ke 1 Menit ke 5
APGAR
Badan merah,
Warna Kulit Pucat Kemerahan
extremitas biru    
Frekuensi
Tidak ada < 100 > 100    
Nadi
Reaksi Batuk/
Tidak ada Sedikit    
Rangsang bersin

Tonus Otot Tidak ada Extremitas sedikit flexi Aktif    

Pernapasan Tidak ada Tidak teratur Teratur    

Jumlah Skor    

a. jantung : ……………………………………………………………………………………………………
b. paru-paru : ……………………………………………………………………………………………………
c. abdomen : ……………………………………………………………………………………………………
d. hati : ……………………………………………………………………………………………………
e. genitalia : ……………………………………………………………………………………………………
f. anus : ……………………………………………………………………………………………………
g. ekstremitas : ……………………………………………………………………………………………………
h. keadaan tali : ……………………………………………………………………………………………………
pusar
I . CRT : ……………………………………………………………………………………………………
j. lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………
k. antropometri 1. berat badan : …………. gram 4. lingkar dada : …………. gram
:
  2. tinggi badan : …………. cm 5. lingkar lengan : …………. cm
3. lingkar kepala : …………. cm
4. Keadaan Bayi Waktu Dilahirkan  
kondisi tidak ada ada (jelaskan)

sianosis    
asphyxia    
trauma lahir    
cacat bawaan    
5. Diagnosa / Assesment  
Diagnosa Utama

   
6. Rencana    
Tindakan :

   
Terapi :

 
Diet :

 
Edukasi :
 
Monitoring :
 
Discharge :
 
Planning :

     

Madiun,…………………….Jam : …….
Dokter

(………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang