No RM: .....................................

Nama : ...................................

ASESMEN AWAL PASIEN NEONATUS Tgl Lahir: ..................................

Jenis Kelamin : L / P*)
(diisi atau ditempeli sticker bila ada)
Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian
DPJP Ruang Rawat
STATUS NEONATUS
Tanggal lahir : Jam :
Jenis kelamin : Lk Pr
BB Lahir : Gram PB Lahir : cm LK : cm
STATUS OBSTETRI
1. Riwayat Prenatal
Anak ke : ………Umur Kehamilan : …………………………minggu
Riwayat penyakit ibu : ……….
DM Hipertensi Jantung TBC Hep B Asthma PMS Alergi…
Lainnya…
Riwayat pengobatan ibu : ……………

2. Riwayat Intranatal
Diagnosa ibu :……………………………………… Komplikasi selama kehamilan: ………………
Tgl Lahir : ………………………………… Komplikasi persalinan : ………………………
Gol Darah Ibu: ………………………………… KK Pecah jam : ………………………
Gol Darah Ayah: ………………………………… Jenis Partus: …………………………………
Indikasi: …………………………………
Cara persalinan :
spontan belakang kepala spontan bracht Lovset Mauriceau Vacuum Forcep SC
lainnya..
Tali pusat : segar layu simpul
Placenta : klasifikasi kelainan…………

3. Faktor Resiko Infeksi

Mayor :
Ibu demam > 38 C KPD > 24 jam ketuban hijau korioamniotis fetal distress
Minor :
KPD > 12 jam Asfiksia BBLR ISK UK < 37 mg gemelli keputihan Ibu
temp > 27 C

Laporan Resusitasi : .............................................................................................................

.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Penilaian APGAR SCORE

APGAR SCORE 0 1 2 1’ 5’ 10’
Denyut jantung Tidak ada <100 >100
Pernafasan Tidak ada Tidak teratur Baik
Tonus otot Lemah Sedikit pleksi Aktif
Peka rangsang Tidak ada Meringis Menangis
Warna Biru /Pucat Ujung-ujung biru,Badan Seluruh Tubuh Kemerah merahan
Merah
Nilai total
STATUS NEONATUS LANJUT
Tanggal : Jam :
A. Keadaan umum
B. Ukuran antropometri :
BB : gram PB : cm LK : cm LD : cm
C. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Simetris Asimetris Cephal hematom Caput Succedanium Anencephali
Microcephali hydrocephalus lainnya…………..
UUB : datar cembung cekung lainnya………..
Mata : normal anemia ikterus secret lainnya……
THT : normal cianosis secret lainnya…………
Mulut : normal labioschizis labiopalatoschizis labiogenatopalatoschizis
Mukosa : warna…… refleks hisap lainnya………….
Thorax : normal Retraksi Bronchos lainnya………….
Abdomen : normal distensi Bising usus lainnya………….

Tali pusat : segar layu lainnya……………..

Punggung : normal spina bifida lainnya……………..
Genetalia : ♂ kelainan…………… hemaphodit
♀ kelainan…………… lainnya………………………
Anus : Ada Tidak ada
Ekstremitas: simetris asimetris reflex morro +/- lainnya………………
Kulit : turgor…….. kutis marmorata sianosis ikterus +/- krammer………….
pendarahan hematoma sklerema lainnya………………

Skrining Nyeri Neonatus (Neonatal Infant Parameter Scale)

PARAMETER TEMUAN NILAI Untuk Bayi Prematur ditambah 2 Poin ini
Ekspresi wajah Santai 0 Heart Rate 10 % dari baseline 0
Meringis 1 11 – 20 % dari baseline 1
Menangis Tidak menangis 0 >20 % dari baseline 2
Merengek 1 Saturasi Tidak diperlukan oksigen 0
Menangis kuat 2 Oksigen tambahan
Pola Bernapas Santai 0 Penambahan oksigen 1
Perubahan 1 diperlukan
bernapas Total Skor
Lengan Santai 0 SKOR :
Fleksi/ekstensi 1 0 : Tidak nyeri
Kaki Santai 0 1-2 : Nyeri Ringan
Fleksi/ekstensi 1 3-4 : Nyeri Sedang
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0 >4 : Nyeri Berat
Rewel 1
Total Skor
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Masalah Keperawatan 2. Rencana pengelolaan
:……………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

2. Radiologi :

3. Lain-lain :

DIAGNOSIS :

TERAPI :

Tasikmalaya,…………………..
Perawat yang mengkaji

………………………………….
Nama dan Tandatangan Perawat